病例讨论：第六章 心血管系统疾病
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病例讨论
第六章 心血管系统疾病 例13 心肌梗死
病况诉说：
患者男性，56岁，晚上看电视时突然感觉胸闷，心悸，胸骨后剧痛，伴恶心、呕吐和呼吸困难，急诊人院。过去数年来有类似发作多次，疼痛并放射到左上臂和左肩，曾被诊断为心肌梗死而住院治疗。出院后常感活动时心悸、气急及心前区闷，休息或服药后即能缓解。
体检：皮肤发绀，湿冷，T 37．5℃C，P110次／分，BP
23．6／13．2kPa。发育营养良好，急性病容，神志清醒。两下肢足踝部轻度浮肿，颈静脉轻度怒张。心浊音界向左、右扩大，两肺底可闻及少量湿性罗音。肝肋下三指，脾未触及。
实验室检查：血、尿、大便常规检查无特殊发现。有高胆固醇血症和高甘油三酯血症，SGPT、SGOT、LDH、肌酸磷酸激酶等均在正常范围。心电图检查示陈旧性前侧壁心肌梗死，有心肌缺血改变。
住院经过：经吸氧等治疗无好转，住院翌日在大便时又出现心前区剧痛，冷汗淋漓，接着呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，昏倒，抽搐，神志不清，抢救无效死亡。
问题：
1．根据冠状动脉的分布，冠状动脉粥样硬化的好发部位，说明心肌梗死的好发部位。
2．从心肌梗死的形态改变，结合本例临床表现，预期可以见到心肌有哪些改变? 3．分析胸骨后剧痛的原因和心绞痛及其牵涉痛的机制。
4．根据临床表现，本例除预期可以见到心肌病变外，还可以见到哪些脏器的明显病变?从这些病变进行死因分析。
分析与解答：（点击查看内容）
1．一般说(因为动脉分布有变异)，右冠状动脉供给右心房和右心室（除外右心室胸肋面的左部，此处是由左冠状动脉供应的)。左冠状动脉供给左心房和左心室(除外左心耳、左心房的后面和左心室横隔面的右部，这些部位是由右冠状动脉供给的)。房间隔一般由右冠状动脉供给，室间隔由左、右冠状动脉的室间支供给。
据尸体解剖材料统计：冠状动脉粥样硬化的好发部位依次为：
左冠状动脉前降支(病变最严重的部位是上1／3段，即从冠状动脉口开始大约3～4cm处)、右冠状动脉、左冠状动脉的旋支，最后是左冠状动脉的主干。 心肌梗死的部位与阻塞的冠状动脉供血处相一致。由于左冠状动脉病变最常见，所以心肌梗死多发生在左心特别是左心室。约50％的心肌梗死发生在左心室前壁、心尖部及室间隔前2／3处即相当于左冠状动脉前降支供血区；约25％的心肌梗死发生在左心室后壁、室间隔后1／3处及右心室大部，即相当于右冠状动脉供血区；此外，偶见于左心室侧壁，即相当于左冠状动脉的供血区。
2．心肌梗死范围的大小，与阻塞的冠状动脉分支的大小和阻塞部位有关。按梗死所占心壁厚度的不同，可将心肌梗死分为两种情况：大块的心肌梗死累及心室壁全层或大部分者常见，称为透壁性心肌梗死。它可累及心包引起心包炎症，波及心内膜引起心室腔内附壁血栓形成。小的心肌梗死呈灶性分布者少见，如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的1／2，称为心内膜下心肌梗死。心肌梗死灶一般需经6小时后肉眼方能辨认。梗死灶不规则，颜色苍白；8～9小时后呈黄色或土黄色，干燥，失去正常光泽。第四天起在梗死灶边缘出现明显的充血、出血带；到第10天左右，梗死灶变黄，甚软，常伴有病灶内出血；第2—3周后，由于肉芽组织增生而呈红色。第五周后，梗死组织逐渐为瘢痕组织所取代，变成灰白色陈旧梗死灶。
镜检：在心肌梗死2小时以后即可看到梗死区边缘的心肌拉长成波浪状及嗜酸性变；3小时后出现肌浆凝聚；4小时后心肌原纤维和核消失；6小时后梗死灶内和周围开始有中性粒细胞反应2—3周后肉芽组织长入梗死灶内；5周后变为瘢痕组织。第2周末，较大的梗死灶即可完全机化。
本例胸骨后剧痛数年来多次发作，而且曾被诊断为心肌梗死 可以预期，心肌内存在多数陈旧性梗死灶，也为死亡前心电图所证
实，心脏前侧壁陈旧性梗死。此处心肌纤维消失，而为瘢痕组织所 取代。除上述陈旧性心肌梗死灶外，应该尚能见到新鲜心肌缺血
性改变，即心肌波浪状变性和嗜酸性变。因为最近二次胸骨后剧 痛发作，第一次离死亡已达10余小时，其病灶内心肌应已发生明显凝固性坏死，有少数中性粒细胞反应；但第二次发作后很快死亡，此时心肌病变尚不明显，充其量只能见到心肌波浪状变性和嗜酸性变。总之，本例新旧心肌梗死并存，形态多样是可以预期的。 3．临床上胸骨后剧痛的原因很多，主要有：①心脏疾病，例如冠心病、心肌炎和心包疾病；②心脏以外的胸腔内其他脏器疾病，例如升主动脉瘤、肺梗死、肺癌、食管及纵隔疾病；③胸壁皮肤、肌肉骨骼等疾病；④腹部胃、肝胆及胰腺等疾病的牵涉痛。结合本例，除冠心病所致心绞痛外，其他原因都缺乏相应的临床表现，故均可排除。
心绞痛机制：根据Lachman，心脏结缔组织和心脏血管外膜的游离神经末梢可接受刺激。从这里冲动沿内脏神经的感觉纤维，穿过心丛并通过颈心中、下神经和胸心神经到颈部和上胸段交感链。来自颈中、下交感链神经节的纤维在链里不发生轴突到上胸段，另一些痛觉传导路径由胸心神经直接到达这里。从交感链上胸4~5神经节发出的纤维，仍无轴突，它经由白质交通到脊神经T4~T5及与它们相应的背根及神经节。它们的胞体即位于此处。
从这些脊神经发出的中央纤维到上胸脊髓段。迷走神经不传导心脏来的痛觉冲动，但参与血压降低和心跳减慢的反射活动。
心绞痛可牵涉到左肩和左上臂，这是由于这些体表的感觉冲动和心脏的感觉冲动都由同一脊髓段所接收之故。
4，心肌梗死是指心肌由于严重的持续性缺血、缺氧而引起的坏死。心肌梗死最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，大多是并发血栓形成、斑块内出血等导致冠状动脉急性阻塞所致。本例有心绞痛、心肌梗死，并且实验室检查有高胆固醇血症和高甘油三酯血症，因此本例尸检预期可以见到粥样硬化，包括主动脉、冠状动脉、脑动脉，肾动脉等。
本例入院时体检，血压高达23．6／13．2kPa。心浊音界向左、右扩大，两肺底有湿性罗音，颈静脉怒张，下肢轻度浮肿，肝肿大。死前有呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。种种表现说明有心力衰竭存在，后者又与冠心病、高血压有关。因此尸检时预期还可能见到高血压病所致心脏肥大，心衰所致肺淤血，水肿和赶肝淤血等。
严重的心肌梗死，除了在临床上可引起急性心功能不全、心源性休克、心室纤颤而导致死亡外，还可并发心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓；后面三者，从本例临床表现不能证明，所以在死亡机理中可以不予考虑。（徐英含）
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