医保知识试题与学习材料

4、门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线):是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。

(四).医保结算周期:

门诊治疗时,一个自然年度(1月1日至12月31日)。住院治疗每90天为一个结算周期,超过90天视为第二次住院。精神病住院、门诊特殊病的患者以360天为一个周期(从第一次治疗日期至第360天止),每个周期收一次全额起付线。因本病在该治疗结算周期内又住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的标准按一次累积计算,不另收起付线。病人在住院期间医疗保险基金已进入大额收付的,本次住院也不再另外收取起付线。

(五)、 人工器官最高费用支付标准? ①人工晶体:每只1215元。④人工关节:人工髋关节每套8100元;人工股骨头(半髋关节)每套5940元。以上人工器官实际费用低于上述支付标准的,医疗保险按实际费用支付。 (六). 失业人员如何报销医疗费?

门诊就医后到门诊盖章处根据失业证认定身份,在处方底联加盖“失业”章。在我院用现金。结算,回所在街道报销。

(七). 住院期间需外院检查时,如何报销? 住院患者须持医生开具的“外院检查治疗申请单”到医保办审核盖章后,方可外出检查。外检时,不得使用社保卡,必须全额现金结算。检查结束后须将申请单、外检收据和明细清单交给所在科室的负责医师及护师审核签字入机,详细注明所录入的费用。当患者出院时,与我院费用一并结算。待社保支付后,返还患者相关费用。如果到外阜医院检查,目前仅限磁共振。 (八). 常见问题答疑 1、交费时未出示医保卡?

医疗保险享受人员到医院就医,门诊必需出示社保卡时实结算。未出示医保卡的,所发生费用由个人全额负担。医保基金不能支付。急诊患者未用卡结算,现金回医保中心手工报销。 2、参保人员住院期间应注意什么?

医疗保险病人住院期间不能在本院或外院发生门(急)诊费用,否则信息无法上传医保中心,所发生的费用医保基金不能支付。 3. 患者因病情需要转诊时怎么办?

患者因病情需要转诊转院治疗时,须由副主任医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”,到门诊楼一层盖章处审核盖章。所转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医院。公费医疗仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。临终病人可转一级医院。 4. 读卡时显示异常怎么办?

读卡时显示为“故障卡”或“欠费卡”,您须全额结账,回单位或所在社保所手工报销。 5. 如何查询社保卡信息?

(1)拨打社保卡24小时服务热线“96102”; (2)社保卡服务网点(街道社会保障事务所、

18个区县及市经济开发区社保中心);

(3)社保卡服务自助终端机电子触摸屏(服务

网点和二级以上定点医疗机构)。 6. 社保卡丢失后如何挂失?

(1)电话预挂失:拨打社保卡24小时服务热线“96102”;

(2)书面预挂失:持居民身份证或户口本到社保卡服务网点办理。矿山地区服务网点在街委。 (3)预挂失时限为10日,超过有效时限自动解挂;如确定丢失,请持身份证或户口本原件及复印件到社保卡服务网点进行正式挂失,同时办理补卡手续。

(4)在补换卡期间,须持《新发与补(换)社保卡证明》就医,在足额缴费的前提下,在门(急)诊就医时需全额垫付医疗费用,然后再按照手工报销流程办理。

7. 什么情况下参保人员“未持卡”也能报销? ① 因急诊未能持卡的;② 因企业欠费的;③ 参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的;④补换卡过程中;⑤进行计划生育手术的;⑥异

地就医的。凡符合上述情况的参保人员,医疗费用先由个人全额现金垫付,然后再到医疗保险经办机构进行报销。

8. 医保门诊就医开药量有什么规定? 急性病不超过3日量,慢性病不超过7日量,行动不便的可开2周量,病情稳定需长期服药的以下十种疾病可放宽到不超过1个月量(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生)。 9. 医保门诊开药量和多长时间开一次药的规定?

对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时,再次到同一家开具同一个药品的,视为异常情况。医保中心在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付医院。 10. 代开药如何办理?

对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原

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