异 位 妊 娠
蒋兴伟
概述
1.当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠。 2.异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。
3.异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫角部妊娠及子宫残角妊娠等。
4.宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。
5.异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由 1970年的1:222上升至1989年的1:51;国内由1:167-322上升至1:56-93。其中以输卵管 妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。
第一节 输卵管妊娠
输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占50-70％，其次为峡部，约占25-30％，伞部及间质部妊娠少见。 一、病因
1．输卵管炎症
①输卵管粘膜炎和输卵管周围炎
②粘膜炎可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔未全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。
③输卵管周围炎常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。
④淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜 ⑤流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎
⑥结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。
⑦结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。 2．输卵管手术
①曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。
②手术(输卵管切除或保守性手术)后再次输卵管妊娠的发生率约为10％-20％。
③输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。
④不孕接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术(如输卵管吻合术、输卵管开口术等)手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输卵管妊娠的可能。 3．宫内节育器
①IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。 ②IUD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若避孕失败时，则发生异位妊娠的机会较大。 4．输卵管发育不良或功能异常
①输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。
②输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌)受雌、孕激素的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。
③精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。
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5．受精卵游走 指卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。 6. 辅助生育技术(assisted reproductive technologies，ART) 7．其他
①输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。
②子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。 二、病理
受精卵着床在输卵管内的发育特点: ①蜕膜差
②输卵管肌层薄
③滋养细胞穿破小动脉及肌层 1． 输卵管妊娠结局：
(1)输卵管妊娠流产:多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。
①输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血 输卵管完全流产，出血一般不多。
②输卵管不全流产，输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。
(2)输卵管妊娠破裂:多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。
①输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克。
②输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。
③输卵管间质部妊娠可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。
(3)陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或 吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连（4）继发性腹腔妊娠:不论输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带
内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位 或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧 带内，可发展为阔韧带妊娠。 2.子宫的变化
①子宫增大变软
②子宫内膜出现蜕膜反应
③蜕膜管型： 若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形的蜕膜
④Arias－Stella (A-S)反应 异位妊娠时，子宫内膜有时可见过度增生和分泌反应，镜检见腺体增生，腺上皮细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团，突人腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，有分裂相，胞浆有空泡。
⑤另外，根据宫外孕的不同状况，子宫内膜还可以呈增生期、分泌期或混合型等改变 三、临床表现
输卵管妊娠的表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 1．症状
(1)停经:约有20-30%患者无明显停经史。 (2)腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。
①输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。
②当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 ③当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。
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④血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。
(3)阴道流血:点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。
(4)晕厥与休克:由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出
血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 (5)腹部包块: 2. 体征
(1) 一般情况:腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细 弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。
(2) 腹部检查:下腹有明显压痛及反跳痛，腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。 (3) 盆腔检查:
①阴道内常有少量血液。
②阴道后穹隆饱满，有触痛。 ③宫颈举痛或摇摆痛明显
④子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出 ⑤子宫一侧或其后方可触及肿块 四、诊断
1.病史、体征、妇科检查 2.辅助检查
（1）HCG测定：连续动态测定HCG，可辅助区别正常妊娠、流产、异位妊娠；同时也是宫外
孕保守治疗疗效观察可靠指标
（2）超声诊断 B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。 ①阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。
②异位妊娠的声像特点:子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠;
③妊娠囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊)与假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)易混淆; ⑤腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像。 （3）腹腔穿刺
①阴道后穹隆穿刺：腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝固血液（放置10分钟），说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。 ②经腹壁穿刺：
（4）腹腔镜检查：在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血
或有少量出血。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。
（5）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫，将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒
毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。
五、鉴别诊断
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。 六、治疗
（一）大量腹腔内出血时的紧急处理：
1.快速建立静脉通道，迅速补充血容量，吸氧，备血、输血等抗休克治疗，同时迅速准备手
术。
2.手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止继续失血。 （二）手术治疗
指征：①生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者 ②有腹腔内出血而诊断不明确者
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