郑州市中心医院
豫欣老年病医院保护性约束带使用知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 神志：清楚□ 意识模糊□ 留置的管道： 尿管□ 气管插管□ 深静脉置管□ 其他＿＿＿＿＿＿ 疾病介绍和约束带使用建议： 约束带使用目的和风险： 医护人员告知我约束带使用的目的和可能发生的风险，有些不常见的风险可能在此没有列出，根据不同的病人会有不同的状况发生。我理解可能发生的风险和护士的对策。 使用约束带的目的： 1.预防患者自行拔出与治疗相关管道； 2.预防患者因烦躁坠床； 3.预防患者自伤； 4.其他严重的不可预计的意外损伤 使用约束带可能引起的意外和并发症： 1.局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染； 2.关节脱位、骨折； 3.其他不可预知的意外情况 一旦发生上述的风险和意外，医生护士会采取积极的应对措施。 患者知情选择： 我的医护人员告知我保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知。 我同意医护人员根据病情使用保护性约束带。 患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属再次签名。 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 告知人陈述 我已经告知患者使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关问题。 告知人签名： 签名日期： 年 月 日