╳╳医院
PBL教案
（教师版）
内分泌系统 病例一
教案名称：汤阿姨
临床医学专业（八年制）四年级学生
教案主题：水电解质平衡和物质代谢 教案编写小组：
组长： 内科学系 ╳╳ 小组成员：药理学系 ╳╳
解剖与组织胚胎学系 ╳╳
导言：
选用糖尿病急性并发症——酮症酸中毒合并高渗性昏迷这一病例来介绍水电解质和物质代谢紊乱的发生机制以及相应处理原则。同时也探讨空巢老人的健康和心理问题以及社区医生在医疗卫生体系中所扮演的角色。
教案简介
汤阿姨是位72岁的空巢老人，春节期间邻居发现她躺在床上，呼之不应，赶紧送往医院。检查发现汤阿姨存在肺部感染，血糖明显升高，酮症酸中毒合并高渗性昏迷。医生给予补液、小剂量胰岛素持续输注、补钾、纠酸等治疗措施。汤阿姨情况好转后，拒绝继续胰岛素治疗，也不愿和子女一起住。此后社区卫生服务中心安排医生和护理人员定期上门看望汤阿姨。
案例学习目的
1． 意识障碍的分类、常见病因 2． 体液调节因素 3． 不同类型的脱水
4． 湿啰音的产生和特点
5． 酮体的代谢
6． 酸碱平衡紊乱（酮症酸中毒）
7． 高渗性昏迷
8． 胰岛素的结构、分泌、调节因素及生理作用 9． 糖尿病的诊断及分型 10． 11． 12． 13．
糖尿病的治疗措施 糖尿病预防
空巢老人的健康问题 社区医生的角色
顺序与进度
指导课1 以汤阿姨这样一个典型的空巢老人为例，引出老年人常见的意识障碍，讨论意识障碍的定义、程度分类、评判方法、常见病因，以及正常人的意识清晰是如何维持的。 以脱水引出体液调节因素以及不同类型的脱水表现。简单介绍湿啰音的产生和特点。
指导课2 给出汤阿姨的检查结果，切入糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷，介绍糖尿病急性并发症情况下的各种生化检查异常，并引出糖尿病急性并发症的治疗原则。
指导课3 介绍治疗后的效果，提出糖尿病治疗包括多方面内容，介绍糖尿病预防的重要意义。提出社区医生所起的作用和空巢老人的健康问题。
参考教材
《解剖学》、《生理学》、《生物化学》、《药理学》、《诊断学》、《内科学》
指导课1 （T 1 – P 1） 汤阿姨今年72岁，老伴已过世多年，子女都定居国外，她一个人住在上海。今年 汤阿姨感冒咳嗽了好长时间。春节长假里邻居发现她好几天都没出过门， 的冬天特别冷，于是通知了楼组长和居委会。居委会找人撬开门后发现汤阿姨躺在床上， 敲门也没人应， 叫也叫不醒，赶紧把她送到就近的医院。 关键词：
空巢老人 呼之不应
引导问题：
1. “呼之不应”代表什么？哪些情况可导致“呼之不应”？——请参考《临床诊断学》 “呼之不应”是意识障碍的一种表现。意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍。任何累及脑干或双侧大脑皮层的病变，都可能引起意识障碍。
引起意识障碍的原因临床上主要分为两大类： 一. 局部原因：中枢神经系统本身的疾患
1 弥漫性中枢神经系统疾病：炎症、血管病、肿瘤、中毒、外伤和脱髓鞘病变。
2
小脑幕以下病变：脑干或小脑梗死、出血、炎症和肿瘤等病变，都会直接影响脑干的上升性网状激活系统，而导致意识障碍。
二. 全身性原因：
1 多灶性、弥散性、代谢性脑病：各种代谢物质异常、离子异常、渗透压异常、营养
物质缺乏、体温过高或过低、毒物和药物过量或中毒、外伤等，都可以引起脑细胞
2
功能异常，导致意识障碍；
缺血缺氧性脑病：常见病因有心肌梗死、心律紊乱、内外出血、休克、窒息、中毒、麻醉和呼吸肌麻痹等。脑细胞对缺血缺氧极为敏感，如不及时纠正就会造成不可逆的损害。 3
2.人的意识是如何保持清醒的？意识状态又是如何划分和评估？——请参考《临床诊断学》
意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。清晰的意识活动有赖于大脑皮层、脑干网状激活系统的兴奋。
人的意识状态可分为：清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）、谵妄。
(1) 嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，
并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
(2) 意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精
神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 (3) 昏睡：接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激
下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。
(4) 昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶
段。
全身性疾病：如系统性红斑狼疮和弥散性血管内凝血（DIC）等。
a) 浅昏迷（轻度昏迷）：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，
对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反
射、眼球运动、吞咽反射等可存在。生命体征无明显异常。
b) 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。
角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。生命体征轻度异常。 c) 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。生命体
征明显异常。肌张力低下，尿、便失禁或出现去大脑强直状态。 (5) 谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、
定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 (6) 其他还有几种特殊的意识障碍状态，如无动性缄默、去大脑皮质状态、木僵等。
临床上多采用Glasgow昏迷评分表（Glasgow Coma Scale，GCS）来判定意识状态。一般9分以上为清醒，分数越高，意识状态越好。7分以下为昏迷，3分为深昏迷。
评估项目 睁眼反应 语言表达 运动反应 总计
评分指标 自动睁眼 呼唤睁眼 疼痛刺激睁眼 无反应 对话判断正常 回答问题切题，但不准确 答非所问，字语不当 字音模糊不清，无法理解 无反应 能按要求活动 能辨识疼痛位置 能躲避疼痛 肢体异常屈曲 肢体异常过伸 无反应 评分结果 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3-15