项目编号□□ □□ □□ □□□□
第三类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期：
年 月
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填 写 说 明
一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰
易辨。
二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料：
１、 医疗机构执业许可证（复印件）
２、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、
设备和技术条件情况等） ３、 本机构医学伦理审查报告
４、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专
业、职务、职称等情况）
５、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 ６、 与本项目相关的《知情同意书》模板 ７、 开展本项目的风险评估与应急预案 ８、 相关的临床试验研究报告
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一、医疗机构基本情况
名性医单邮院位政等地编称 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 级 址 码 平方米 床位数 级 等 其它： 联系电话 联系电话 联系电话 传真 在编人员 人 医疗机构负责人 项目联系人 电子邮箱 总占地面积 相诊科登情应疗目记况 张 相科设情 应 室置况 3