吞咽造影检查知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 病案号： 临床诊断：
一、吞咽造影检查目的
通过在透视下观察病人吞咽不同粘稠度的由造影剂（碘海醇）和增稠剂制作的不同容积的食团的情况，对整个吞咽的不同阶段的情况进行评估：观察舌、软腭、咽喉，食管上段括约肌的解剖结构与生理功能；观察进食各种性状如：（稀流质，浓流质，糊状食物，固体食物）食物时口腔期的运送情况，吞咽反射的启动，是否存在误吸，误吸发生的时间、原因、量以及是否存在咳嗽反射，咽腔是否有残留，及其清除能力，环咽肌开放程度。为治疗决策提供依据，确定干预措施的分级；鉴别有效的代偿方法和治疗技术；明确最安全、最少受限制的经口进食方案；检测吞咽障碍干预措施的有效性等，也是作为临床上是否拔除鼻饲管或IOE、胃造瘘管的重要指标。
二、者原发病合并症及某些不可预测的因素，行检查
时，可能会发生以下风险或并发症：
1. 检查过程中发生剧烈呛咳。
2. 检查过程中出现喉痉挛，呼吸困难，甚至窒息。
3. 检查过程中及检查后口腔、气道内或肺内食物残留。 4. 检查后可出现发热，吸入性肺炎等。
5. 原发病合并高血压、冠心病、心率失常、哮喘等危险因素的患者，检查过程中诱发脑出血、心绞痛发作、心悸、哮喘发作等危险 6.因造影剂属于碘制剂，有可能发生过敏反应。碘过敏轻者可能出现发热、头
昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命
7.其他不可预知的情况。
三、上述各项并发症及风险的对策：
上述风险出现后，我们会立即采取有效的救治措施（如拍背、痰液吸引等），幷情况停止检查，在第一时间通知病房主管医师，进一步救治。检查过程中，要求患者家属及陪护人员须一人在CT室内陪同，其他在CT室外等候，不能远离，以确保被及时寻到。 我们一定以高度的责任心，尽力做好我们的工作。
四、以下情况禁行或慎行本项查： 1. 意识不清 2. 重度认知障碍
3. 明显情感障碍，如强哭、强笑 4. 正处于发热期，体温>37℃
5. 肺炎未愈 6. 碘过敏患者
7. 既往心绞痛，心肌梗塞发作频繁的患者 8. 甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用
我已详细阅读并理解以上告知内容，本人既往无使用碘剂发生不良反应的病史。无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。因检查需要，经慎重考虑，同意使用碘对比剂我同意进行吞咽功能检查，幷积极配合检查。 医师签字：
患者签字：
授权人签字： 与本人关系：
签字日期： 年 月 日