昏迷患者气管切开后2种气道湿化的效果比较
全银凤 郭艳 李彩钱 李自然
【摘要】目的 通过比较2种湿化方法在重症昏迷患者非机械通气的状况下对人工气道湿化临床效果的影响，为进一步选择合理有效的湿化方法提供临床上的证据。方法 将行气管切开术的72例重症昏迷患者通过随机数字表的方法随机分成2组，A组（输液泵控制持续气道湿化组），B组（传统的间断气道湿化组），并从痰痂形成、吸痰次数、刺激性咳嗽、对血氧饱和度的影响、气管粘膜损伤程度以及肺部感染率等方面进行比较。结果 A组在对气道的湿化效果、防止和减少并发症方面的指标均明显优于B组（p＜0.05）。结论 昏迷患者气管切开后，输液泵控制持续滴注湿化方法的效果明显优于传统间断湿化的方法，且方法简单，节省人力，值得临床推广。
【关键词】昏迷；人工气道；气道湿化；护理
气管切开是解除重症昏迷患者（GCS评分：3-8分）呼吸道梗阻的重要抢救措施，但行气管切开术后，外界空气未经过上气道的加温、加湿及滤过处理就直接进入病人的下呼吸道，常造成呼吸道粘膜干燥，痰液干结不易排出，无形中增加了下呼吸道感染和坠积肺炎的机会[1]
。因此，为了维持呼吸道的通畅性，减少甚至阻止并发症的发生，对人工气道常规进行湿化护理就显得尤为重要。鉴于此，我们在72例行气管切开的昏迷患者中采用输液泵控制持续气道湿化和传统的间断气道湿化两种方法对气道进行护理，并比较了两者的临床效果，以期为建立最优的人工气道湿化方案提供临床依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 将我院ICU及神经外科2008年1月至2011年12月间符合条件（昏迷，气管切开，非机械通气，并在气管切开1周内未死亡）的72例患者纳入研究范畴，并通过随机数字表将其随机分成A组（输液泵控制持续湿化组）、B组（传统的间断湿化组）。其中A组36例，男19例，女17例，年龄6－84岁，平均年龄58.2±23.1岁；B组36例，男21例，女15例，年龄12－82岁，平均年龄57.8±20.6岁。其中脑出血患者28例（38.89％），脑血管病15例（20.83％），重度颅脑损伤29例（40.28％）；且所有患者行气管术前均经常规胸片或胸部CT证实无肺部感染。两组患者的年龄、性别、病情严重程度以及用药等一般情况方面进行相互比较并无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 首先将4000u的糜蛋白酶、8万u的庆大霉素以及10mg的地塞米松加入250ml 0.45%的灭菌盐水中配置成湿化液，然后按如下步骤对患者气道进行湿化处理：①A组：用5号头皮针连接装有上述湿化液的输液器，将剪掉针头后的软管直接插入气管套管内（5cm左右），与氧气管一并固定在气管套管外周，并根据痰液量及粘稠度调节好输液泵的滴注速度（一般为2-10ml/h）。②B组：通过一次性注射器沿气管套管内壁缓缓注入上述湿化液（每次1-3ml，1－2次/每小时），并可根据实际情况调整湿化液的用量与使用频率。 1.3 评价指标 ①血氧饱和度（SPO2）：以湿化吸痰时血氧饱和度值较基础值下降5%以上作为评价标准[2]。②吸痰次数：患者烦燥不安，气道内有痰鸣音，有呼吸道梗阻表现，或有痰液咳出至气管套管内需吸痰。③痰痂形成：满足下列条件之一即为痰痂形成[3]：吸痰后有痰痂附着于吸痰管内或管壁；发现痰痂附着于气管套管内。④刺激性咳嗽：患者连续咳嗽或呛咳。⑤气道粘膜损伤：吸痰时痰中带血丝或吸出血性痰液。⑥肺部感染：结合病人体温、痰液、肺部啰音，胸部X线检查（常规以气管切开后一周内）。
1.4 统计学处理 本研究采用SPSS17.0统计学软件进行相关数据的处理。计数资料采用百分率（﹪）表示，组间比较用χ2检验；当P＜0.05时即表示差异有统计学意义。
2 结果
A组（输液泵控制持续湿化组）在湿化过程中对患者血氧饱和度的影响明显小于B组（传统的间断湿化组），而B组的吸痰次数明显高于A组，均有统计学差异。同时，A组患者在护理过程中在痰痂形成、刺激性咳嗽、气道粘膜损伤以及肺部感染方面的发生率均明显低于B组，且具有统计学意义。详见表1.
表1 两组患者各评价指标的比较 例（%） 组别 例数 血氧饱和度 吸痰次数 痰痂形成 刺激性咳嗽 气道粘膜损伤 肺部感染 A 36 3(8.3) 12(33.3) 2(5.6) 1(2.8) 4(11.1) 5(13.9) B 36 15(41.7) 30(83.3) 28(77.8) 32(88.9) 19(52.8) 21(58.3) P ＜0.01 ＜ 0.05 ＜0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜0.01
3 讨论
正常情况下，人体吸入的空气经上气道（主要是鼻及咽部）加温、加湿和滤过后才进入肺组织，这对肺起到了很好的保护作用。然而，当重症昏迷患者（GCS评分：3-8分）行气管切开术后，吸入的大部分气体则绕过上述正常的生理屏障结构直接进入肺泡组织，从而使得下气道不得不承担起湿化气体的作用。而吸入的气体在下呼吸道的作用下水分不断地丢失，变得异常干燥，同时，这种气体又往往会对正常的气道黏膜组织造成严重的损伤，纤毛的运动能力也因此被大大削弱，导致人体正常的纤毛粘液清除系统不能将气道中的分泌物和异物及时清除，后者又因长期停留在气道中而易形成痰栓或痰痂阻塞患者的气道，进一步降低肺的顺应性，造成机体正常通气功能的障碍，甚至会出现窒息，加重肺部感染的发生[1]。有众多研究也证实[4,5]，气道湿化程度不足会加重肺部感染的发生。但是，若湿化过度，不仅痰液变得很稀薄，而且量也随之大大增加，此时就不得不反复多次的吸取痰液，无形中增加了肺部感染的机率。由此可见，合理的气道湿度对气道正常生理功能的重塑至关重要。因0.45%的灭菌盐水经下呼吸道进一步浓缩后更加接近机体生理状态，对气道的刺激很小，所以，它是临床上最常用的气道湿化液。本研究也用这种盐水配置成湿化液。同时，气道湿化法也多种多样，各有优缺点，但本研究主要期望通过比较输液泵控制持续气道湿化法和传统的间断气道湿化法两者在临床上的差异性，为筛选更加合理的湿化方案提供临床证据。
用传统的间断湿化法进行人工气道湿化时，由于每次给的液化量难以准确把握，速度又很不均匀，当湿化液进入下呼吸道后就极易引起患者产生刺激性咳嗽，甚至将其喷出，导致气道湿化不足。同时，给药间期并无湿化液进入下呼吸道，加上患者因喘息、心率加快以及血氧饱和度和血压的大幅度波动而出现的恐惧心理，常导致呼吸道粘膜的损伤、出血，进一步影响对气道的湿化效果，致使患者痰液变得更加粘稠，甚至阻塞气道。而粘稠的痰液却不易被咳出，必须通过人工的方式将其清除，这无疑会增加吸痰的操作次数[6]，但反复多次的吸痰不仅会导致呼吸道黏膜的损伤，而且更主要的是会因此增加肺部感染的机率[7]。本研究也证实，传统的间断湿化法会增加吸痰的次数。
同时，众多临床研究均证实[8,9]，持续湿化法较传统间断气道湿化法更符合机体对气道湿化的正常生理需求，它能通过畅通气道对分泌物的引流，有效的控制肺部感染，并能同时减少其它并发症。除此之外，还具有以下一些优点：⑴不引起刺激性咳嗽，痰痂形成少，损
伤气道粘膜机会亦随之减少，从而保护了气道局部的防御功能。⑵气道湿化效果好，痰液易吸出，分泌物引流通畅，从而使得细菌在呼吸道定植的机会减少，进而降低了肺部感染的发生。⑶吸痰的时间与次数减少的同时医务人员在气道护理操作中污染的机会亦减少，从而降低了不规范护理操作导致的医源性感染的发生率。本研究亦证实，持续气道湿化法在痰痂形成、刺激性咳嗽、气道粘膜损伤以及肺部感染等方面明显优于传统的间断湿化法，且差异具有统计学意义。与此同时，由于使用输液泵控制湿化液，护士不必不断地人工操作，大大的降低了工作量，而且还能准确的控制液体的流量与流速，从而确保了呼吸道对湿化效果的需求。
综述所述，输液泵控制持续气道湿化法较传统的间断湿化法而言临床效果更好，且能减轻护士工作量，规范护理操作，值得临床推广使用。
参考文献
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