二尖瓣关闭不全
【ICD-10编码】ICD-10：134.001
由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常，造成左心室收缩时左心室内血液部分返流到左心房即称为二尖瓣关闭不全。病因最常见为风湿性，在我国北方地区较常见，多发生于20-40岁，女性较多见。其他常见原因包括二尖瓣脱垂、二尖瓣退行性变、心肌缺血、感染性心内膜、先天性畸形等。临床上大多为慢性表现。预后主要取决于瓣膜关闭不全程度、心房心室增大情况、心功能、基本病因、风湿活动复发以及是否出现并发症等情况。早诊断、早治疗是关键。本病目前尚无特效根治药物，外科手术治疗可根治。 【病因】 1.慢性发病
（1）风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见 占全部二尖瓣关闭不全患者的1/3，且多见于男性。约有50%患者合并二尖瓣狭窄。
（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 心肌梗死后以及慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌，引起乳头肌纤维化伴功能障碍。
（3）先天性畸形 二尖瓣裂缺，最常见于心内膜垫缺损或纠正型心脏转位；心内膜弹力纤维增生症；降落伞型二尖瓣畸形。
（4）二尖瓣环钙化 为特发性退行性病变，多见于老年女性患者。此外，高血压病、马方综合征、慢性肾功能衰竭和继发性甲状腺功能亢进的患者，亦易发生二尖瓣环钙化。
（5）左心室扩大 任何病因引起的明显左心室扩大，均可使二尖瓣环扩张，和乳头肌侧移，影响瓣叶的闭合，从而导致二尖瓣关闭不全。
（6）二尖瓣脱垂综合征。
（7）其他少见病因 结缔组织病如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等；肥厚梗阻型心肌病；强直硬化性脊椎炎。
2.急性二尖瓣关闭不全
多因腱索断裂，瓣膜毁损或破裂，乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后
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开裂而引起，可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。 【临床表现】 1.症状
（1）急性 轻度反流，仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流（如乳头肌断裂），很快出现急性左心衰，甚至心源性休克。
（2）慢性 轻度二尖瓣关闭不全病人，可长期没有症状。当左心功能失代偿时，病人出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致的症状。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰。
2.体征
（1）听诊 心尖部收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征,典型者为较粗糙全收缩期吹风样杂音,多向腋下及左肩胛间部传导，后瓣受损时可向心底部传导。二尖瓣脱垂时只有收缩中晚期杂音。P2亢进、宽分裂。
（2）其他 心尖搏动增强，向下移位；心尖区抬举样搏动及全收缩期震颤。并发肺水肿或右心衰时，出现相应体征。 【辅助检查】 1.影像学检查
（1）X线检查 急性者心影正常或左房轻度增大不明显。慢性者可见左房、左室扩大，肺淤血，间质肺水肿征。可见二尖瓣环和瓣膜钙化。
（2）超声心动图 脉冲多普勒和彩色多普勒显像可确诊并评估二尖瓣反流程度。M型和二维超声心动图可观测房室大小、瓣叶形态及运动，明确病因。
2.其他检查
（1）心电图 急性者心电图正常,窦性心动过速常见。慢性重度者可出现左房增大、左室肥厚或非特异性ST改变；房颤常见。
（2）心导管 用于临床表现与非侵入性检查结果不相符；或术前需要精确评估反流程度；或需要排除冠心病时。 【诊断及鉴别诊断】
根据病史、症状、体征，结合辅助检查可明确诊断。
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超声心动图检查有助于明确二尖瓣关闭不全病因，并对鉴别诊断起重要作用。 【并发症】
1.呼吸道感染：长期肺淤血易导致肺部感染，可进一步加重或诱发心力衰竭。 2.心力衰竭：是常见并发症和致死主要原因。
3.心房颤动：常见于慢性重度二尖瓣关闭不全患者，出现较晚。 4.感染性心内膜炎
5.栓塞：由于附壁血栓脱落而致，脑栓塞最为多见。 【治疗】 1.药物治疗
（1）急性 治疗目标为减少反流量、恢复前向血流、减轻肺淤血。硝普钠可同时扩张小动脉、小静脉，降低前、后负荷，应首选。低心排时，可联用正性肌力药（如多巴酚丁胺）或使用主动脉球囊反搏（IABP）。当病因为感染性心内膜炎、缺血性心脏病时，同时给予病因治疗。
（2）慢性 根据临床症状酌情给予利尿、扩血管、强心治疗。房颤者抗凝治疗同二尖瓣狭窄。
2.手术治疗
临床症状，左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。手术指征的一般原则：
（1）无症状的中度MR病人 符合以下任何一种情况即应手术：①心功能减退，EF50mm，LVEDD>70mm。③活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高。④肺动脉高压（静息肺动脉压>50mmHg；运动后>60mmHg）。⑤房颤。
（2）有症状 不论心功能正常与否均应手术。如EF<0.3，视病人具体情况处理。
【入院标准】
1.有症状，二尖瓣重度关闭不全的患者。
2.有症状，二尖瓣中度关闭不全的患者，超声检查证实左房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以上增大的患者。 【特殊危重指证】
1. 重度二尖瓣关闭不全合并重度肺动脉高压；
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2. 重度二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全 3. 合并左、右心衰 【会诊标准】
1. 合并心衰、请心内科会诊；
2. 年龄大于50岁，请心内科行冠脉造影术； 【谈话要点】
1. 二尖瓣关闭不全是临床常见心脏瓣膜病，病史长，多为风湿性改变引起； 2. 病变到一定程度需手术治疗，内科药物治疗不能根治； 3. 合并肺动脉高压情况； 4. 合并脑梗情况；
5. 瓣膜选择问题：机械瓣or生物瓣 6. 手术并发症；
7. 术后应用华法林的问题； 【出院标准】
1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。 2.引流管拔除、切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。 4.抗凝治疗基本稳定。
5.胸部X线平片、超声心动图证实人工生物瓣功能良好，无相关并发症。 【出院指导】
1.置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药（通常使用华法林），定期到医院复查PT，对抗凝效果进行监测；置换生物瓣的患者服抗凝药3～6个月后逐渐减量，于1～2周内停用。瓣膜成形患者需服用抗凝药3～6个月。
2.抗凝期间的特殊问题：如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛，因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤，如受伤或需要进行手术，应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠，需要提前与医院进行联系，调整抗凝方案。
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3.由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎，因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素；发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。
4.心脏瓣膜手术后，心肺功能的恢复一般需要6个月到1年，因此一般术后休息6～8个月后才考虑恢复工作，劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到Ⅰ级的患者可逐渐停用强心利尿药，恢复正常工作，但应避免强体力劳动。心功能不能达到Ⅰ级的患者应继续服用强心利尿药，并根据自身情况从事强度不大的工作。
【参考文献】
1.陈灏珠，葛均波，霍勇.内科学，第8版.北京：人民卫生出版社，2013. 2.冠心病康复与二级预防中国专家共识，2013，中华医学会心血管病学分会， 中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会
3.《临床诊疗指南-心血管外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
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