监督机构意见 注：、此表一式四份，施工单位两份、监理单位和监督机构各一份
、此表由企业自评后填写，并上报监督机构
、各监督机构应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分
附表
市样板工地专项核查表
申报项目： 申报企业（公章）： 序号 盖
章 年 月 日 “一票否决”内容 申报企业在年月日以后，在本市行政区域内是否发生过一般事故； 申报企业在年月日以后，在本市行政区域内是否发生过较大及以上事故； 申报企业一年内在建筑活动过程中是否发生行贿等犯罪行为，企业主要负责人或申报工程项目负责人受到处理的； 申报企业一年内是否存在有次及以上因安全生产方面的行为而被列入重点监管； 21 / 23
施工企业自审情况
申报工程是否发生过一般事故；或建筑起重机械、深基坑、支模架、 外脚手架、活动房等设施设备坍塌事故；或发生过群体性民工工资拖欠、社会治安案件等影响较大的；或防汛抗台工作不力被建设行政主管部门通报批评的。 申报资料是否弄虚作假。 工程建设法定手续是否齐全。 申报工程各方主体及其相关人员因本工程安全生产受到建设行政主管 部门通报批评及以上处理的（以文件、网上不良行为记录或行政处罚书为准）。 工程所在地建设行政主管部门（监督机构）核查意见： 公章 年 月 日 附件
监督机构检查记录表
工程名称 工程地点 建筑面积（平方米）规模开工时间 形象进度 工程造价（万元）竣工时间 检查次数 22 / 23
第 次
检查内容 市场行为 规章制度执行情况安全生产状况文明施工状况综合评价意见处理意见 检查单位和
检查情况 结果反 馈（公章） 年 月 日 23 / 23