医院评审医务科准备材料目录
一、依法执业管理：
（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152） （二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年 （三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年 （四）XXX科临床诊疗资料
1、XXX科前五位单病种诊疗常规 2、XXX系统疾病诊疗及护理规范 3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）
（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）
（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111） （七）医务人员档案（证书） （八）科室排班表
二、医疗质量持续改进管理：
（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43） （二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108） （三）医务科医疗质量管理文件汇总册 （四）医务科检查结果及反馈资料 （五）医疗质量管理与持续改进记录本
1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定 （六）药物不良反应登记本
三、医疗安全管理：
（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》） （二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册） （三）XXX科医疗安全管理制度
1、危急值报告制度及危急值记录本 2、XXX系统急危重症应急预案及流程 3、XXX科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册 （四）医疗投诉登记表 （五）医疗差错、事故登记表 （六）医疗安全管理小组活动记录本 （七）医疗安全教育记录本
（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）
四、医院感染管理：
（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203） （二）院感管理文件及检查结果汇总册
（三）XXX科医院感染管理文件
1、XXX科院感管理小组组成及分工职责 2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程 （四）科室医院感染管理手册
1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、院感管理质量考核标准及整改措施 （五）传染病登记本
（六）多重耐药菌医院感染控制登记本 （七）医院感染病例登记本 （八）输血及不良反应登记本
（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒） （十）医院感染控制手册 五、科室医疗技术准入管理： （一）新技术、新项目相关管理制度 （二）科室新技术项目目录 （三）临床新技术、新项目申报资料 （四）临床新技术、新项目管理资料 （五）新技术、新项目工作记录本 （六）新技术不良反应记录本 六、各种病例讨论记录： （一）危重病例抢救记录本