使用设备设备维保自检
受控编号：QP-ZX- JS-03-A/3
自检报告编号：DTN
杂物电梯维护保养自检报告
单位 ： 代码 ： 名称 ： 单位 ：上海振兴电梯安装工程股份有限公司 日期 ：
杂物电梯维护保养自检报告
注 意 事 项
1、本自检报告依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》，可用于取得电梯维修的资格许可的电梯日常维护保养单位在许可的范围内从事电梯日常维护保养工作时的自检报告或年度自检报告。自检工作应由维护保养单位指定的自检人员负责实施。实施自检工作时，自检人员应当配备和穿戴必需的劳动防护用品；
2、本报告应当用钢笔或签字笔填写，字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改（在错误处用双横线划出，在其附近写上正确数据，并签名和填写日期）；
3、对于要求测试数据的项目，“检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验认为不符合要求，应当填写“×”；对于不适用的项目，应当填写“-”。“检验结论”栏应当根据“检验结果”填写“√”、“×”或“-”（不适用时）；
4.根据自检结果，自检人员在“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”；
5.本报告应有自检人员、审核人员签字并加盖维护保养单位公章或维护保养单位检验专用章； 6. 承担电梯维护保养的维护保养单位，应当按照有关安全技术规范和标准的要求完成自检工作，并填写本自检报告。作为年度自检报告时，应在监督检验机构实施定期检验前完成，自检报告一式二份，由电梯维护保养单位、检验机构各执一份。
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杂物电梯维护保养自检报告
杂物电梯维护保养自检报告
自检报告编号：
设备名称 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 制造企业名称（改造单位） 型号 产品编号 使用设备代码 设备使用编号 出厂日期 维护保养单位及许可证编号 上海振兴电梯安装工程有限公司 TS3331109- 维护保养单位联系人 设备 技术 参数 额定载重量 层站数 符 合□ 不符合□ 层 站 门 电网输入 电压 符 合□ 不符合□ kg 电话 额定速度 控制方式 环境空气 符 合□ 不符合□ 检验现场环符 合□ 境及警示牌 不符合□ m/s 现场检机房空气温验条件 度及湿度 自检 依据 《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012） 序号 1 2 3 名称 钳形电流表 游标卡尺 钢直尺 编号 JL-016 JL-04 JL-01 用前 核查 用后 核查 序号 4 5 6 名称 万用表 绝缘电阻表 钢卷尺 编号 JL-07 JL-03 JL-09 用前 核查 用后 核查 主要仪器设备、工具使用情况记录 自检 结论 备注 维护保养单位自检人员签字： 年 月 日 维护保养单位审核人员签字： 年 月 日 维护保养单位： （维保单位公章或者其它专用章） 年 月 日
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