***********有限公司（*****项目部） 电力安全施工作业票（ ）
编号： 工程名称 计划施工时间 施工班组（队） 作业地点 开工时间 主要风险： 施工一班 施工人数 作业内容及部位 完工时间 1）作业人员高空坠落 2)组立电杆过程中倒杆 3)高空落物伤人 4）电杆运输过程中人员机械伤害 5）吊车作业过程中吊物脱落伤人 作业分工： 作业前检查 是 否
施工人员着装是否规范、精神状态是否良好 □ □ 施工安全防护用品（包括个人）、用具是否齐全和完好 □ □ 现场所使用的工器具是否完好且符合技术安全措施要求 □ □ 是否编制技术安全措施 □ □ 施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 □ □ 施工人员对工作分工是否清楚 □ □ 各工作岗位人员对存在的风险、风险源是否明白 □ □ 预控措施是否明白 □ □ 备注： 作业人员签名 工作负责人： 安全监护人： 签发日期： 审核人（技术、安全）： 签发人（施工队长）： 年 月 日 时 分 每日开工、收工时间及现场安措情况 开工时间 现场安措情况 工作负责人 收工时间 现场安措情况 工作负责人