辐射安全许可证核发
现场核实表
检查表编号：No9 〔 〕 号 被检查单位： 辐射应用类别： 核实检查日期： 年 月 日
黑龙江省环境保护厅制表
放射性同位素与射线装置安全许可现场核查表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 核实内容（不需要项目在对应的□内画／） 行政许可申请书及申请材料清单□ 辐射安全许可证申请表□ 企业营业执照、法人身份证的复印件□ 经审批的环境影响评价文件□ 放射源申报登记表□ 射线装置申报登记表□ 辐射安全与环境保护机构或人员□ 可行的放射性废物处置方案□ 岗位职责□ 操作规程□ 台帐管理制度（生产、销售）□ 使用登记制度□ 设备检修维护制度□ 辐射监测方案□ 辐射防护与安全保卫制度□ 辐射工作人员培训计划□ 从事辐射管理和操作人员的培训合格证书□ 辐射事故应急方案□ 防止误操作或意外照射的安全措施□ 安全与防护设施（警示、联锁、监控等）□ 防护用品和监测仪器、个人剂量仪□ 实际情况 21 22 23 符合辐射防护与安全保卫的放射源暂存库或设备□ 符合要求的包装容器及运输工具（生产、销售）□ 单位现存的和拟新增加的放射源和射线装置明细表□ 注：使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位，还应当配备质量控制检测设备，制定相应的质量保证大纲和质量控制检测计划，至少有一名医用物理人员负责质量保证与质量控制检测工作。 省环保核实人员： 年 月 日 市环保核实人员： 年 月 日 被检查单位法人代表签名： 年 月 日 （或辐射防护负责人） 行政许可申请书 行政许可申请人名称/姓名： 法定代表人/身份证号码： 工作单位： 电话： 住址： 邮编： 委托代理人： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 行政许可申请的事实和理由： 附：行政许可申请材料清单
行政许可申请人： 委托代理人： （公章） 年 月 日