授权时间* 时间选择， 精确到月 专利名称* 类别* 专利号* 批准国家地区* 字典 批准机构* 专利权人* 专利发明者（排名）* 证明 材料 上传 字典 2.5主要学术和社会兼职 （按重要性依次填写，限5项） 起始时间 结束时间 学术组织名称 职务 时间选择，精确到月 时间选择，精确到月 2.6参与创办、领办的其他企业情况 （不包括申报企业，证明材料为“职务证明材料”或“法人证明材料”或“股权证明材料”，此3项内容据实填写，可复选） 公司名称 （包括省内外企业） 创办 时间 时间选择，精确到月 曾任最高职务及任期起止时间 最近一个会所在地注册资金计年度销售（写到（万元） 收入（万元） 园区） 组织机构代码 证明材料 - 4 -
上传
2.7其他奖励情况 （软件著作权、育种权等在此填写，重要奖励须上传证明材料。按重要性依次填写，限5项） 授予 时间* 时间选择， 精确到月 奖励名称* 奖励等级* 排名* 授予部门 （单位）* 层级* 证明材料 上传 2.8个人业绩情况* （主要介绍创业人才以往作为主要创办人创办管理企业或主要完成人承担有关研发任务的情况，包括发挥的作用、取得成果的技术水平、经济效益等，限500字） 2.9竞业禁止协议 （您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有请列出） - 5 -
三、创办企业基本情况
3.1基本情况* 中文* 企业名称 法定代表人* 注册资金* 是否上市公司* 字典 上传（企业营业执照、组织机构代码证、公司章程） （主要包括工程技术研究中心、重点实验室、公共技术服务平台、企业技术中心、硕士、博士点等情况） 英文 创办时间（注册时间）* 组织机构代码* 万元 实际到位资金* 股票代码 万元 证明材料 证明材料 注册地* 其他证明材料 创新载体 3.2 企业资本构成* 申报人投资总额（万 元）及占股比例（%） 知识产权作价投资 （万元）及占股比例（%） 股本总额（万元） 公司融资结构 创业投资机构名称 创业投资机构投资（财政资金参股设立的） 投资金额 持股比例 证明 材料 - 6 -
万元 万元 万元 % % %
创业投资机构名称 创业投资机构投资（非财政资金参股设立的） 其它投资 投资金额 投资金额 万元 万元 万元 持股比例 % % % 证明 材料 证明材料 占公司总股本比例 公司负债总额（万元）（截至最近一个会计年度末） 万元 % 以知识产权质押方式获得的银行贷款占公司资产负债率（截至负债总额的比例（截至最近一个会计年最近一个会计年度末） 度末） % 贷款时间（ 年 月 日）及贷款额度（万元）（申报截止日前发生的为有效） 贷款时间（ 年 月 日）及贷款额度（万元）（申报截止日前发生的为有效）效）） 证明 材料 % 以知识产权质押方式获得银行贷款情况 贷款银行 证明 材料 以其他方式获得银行贷款情况 贷款银行 - 7 -
3.3企业人员情况（2至6人） 序号 姓名* 性别* 国籍* 出生日期* 时间选择，精确到日 最高学位* 专业技术职务* 工作单位* 职务* 备注 1 字典 字典 字典 字典 2 3 4 5 6 企业在职职工人数 上传证明材料 人 其中，具有研究生学历者占比 %；本科学历者占比 %；大专及以上学历者占比 %。 上传（成立不到一年的企业必须上传至少一名员工的缴纳保险证明材料，非必填） - 8 -