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医务社会工作个案转介制度化管理探讨
作者：吴静
来源：《健康必读·下旬刊》2019年第03期
【摘 要】探讨医务社会工作视角下，个案转介制度化管理的可能性和可行性。以复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科个案转介方法为研究对象，分析转介的流程、制度和成效。规范使用转介单和转介回复单，能够有效地提升个案转介的开案率，有效避免护患之间的误解，提高医疗服务质量。
【关键词】个案转介;医务社会工作;转介流程;制度化管理
【中图分类号】 R715【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-283-01 个案工作是医务社工的主要服务方法，主要指医务社会工作者在临床发现个案服务对象，这样的对象可能是患者也可能是患者家属，他们存在初次患病接受及适应、与医务人员沟通不畅导致的信息不对称、由疾病导致的各类情绪问题如丧失信心、缺乏挖掘社会资源及支持的能力、需要医疗基金救助等问题，而医务社工运用专业的知识与服务去帮助他们增强应对疾病的能力，协助医患沟通，挖掘身边的社会资源，增强他们的社会支持力，从非医疗技术层面上提升生命健康质量。[1]
在医疗机构中，个案工作的案主（病人或家属）的来源主要有：（1）医护人员转介;（2）行政部门转介（如住院部收款人员的转介）;（3）病患或其家属、亲友自行要求协助;（4）医务社工主动发现;（5）院外转介等。[2]
由于国内病人及家属对医务社工的知晓度不高，自行求助的个案非常少。而医务社工主动发现个案，犹如大海捞针，从向医务人员了解患者情况、建立关系到开始尝试介入需要花费不少时间，几次探访后，需要社工介入的个案往往很少，工作模式效率和效果均不佳。[3]因此，医护人员尤其是护理人员转介，成为个案工作的主要来源。
我院从2017年开始，在内分泌科病房开展“女性糖尿病患者住院焦虑舒缓服务项目”，以女性糖尿病住院患者为服务对象，为她们提供个案和小组服务，协助她们处理个人或家庭问题，舒缓住院焦虑。在开展个案工作中，我们探索护理人员转介方式，尝试建立规范化的转介制度。
1 个案转介的主要流程
1.1 发现有需要的病人 如何有效地发现需要帮助的病人或家属，是护理人员在转介之前的重点工作。为了提高护理人员的转介意识，提升她们的观察能力和对情绪问题的判断能力，在项目正式运行之前，我们为内分泌科的所有护士，开展了一系列培训。主要内容包括：慢性病人常见的情绪问题、住院适应问题、医患关系问题、疾病适应问题等。
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同时，为了更好地帮助护理人员了解病人的住院情绪，发现需要帮助的病人，项目组还设计了《住院焦虑量表》，由护士长安排护士在住院病人中分发填写，统计每位病人的得分，将总分超过11分的病人直接转介给医务社工。
1.2 转介单 为了规范转介流程，项目组设计了一种可夹在病历上的“转介单”，正面是护理人员填写的病情信息及需要社工协助的事项，也就是转介理由，主要包括：经济问题、情绪问题、疾病适应问题、家庭问题、出院问题、医患关系问题、福利咨询问题、疑似性侵害被害者、潜在器官捐赠者、企图自杀等10个类型。
这些问题基本能够涵盖住院病人面临的困难，它们也是影响住院病人依从性的主要因素，将其分门别类，既可以引导护理人员聚焦对病人的关注点，也有利于其他医护人员迅速了解该病人的心理和社会状况。
1.3 转介回复单 转介单的背面，则是医务社工的转介回复单，主要内容包括：病人及其家庭的社会及心理诊断（包括家系图）、社会工作的处置计划和建议。收到转介单后，医务社工会在24小时内接触该病人、家属或相关人员，填写转介回复单，并交给转介者，以保持医疗团队沟通顺畅。
1.4 开案记录 社工接到转介单，先确定是否为社工部门曾经开案的病患，如是首次接触，社工则于转介者、病人或家属会谈，了解此次转介的理由、主要问题，以决定是否屬于社工部门的服务范围。如果转介来的问题属于社工的服务范围，则予以开案登记。主要内容包括：第一，个案来源：何人转介、转介的理由。第二，问题陈述：逐项列举病人或家属描述的问题。第三，社会及心理诊断：依据社会工作专业知识，就病人的性格、智能、行为能力、家庭状况、病人家属承受压力的能力及解决问题的潜能等加以分析评价。第四，处理及计划：社工已经提供的处理内容及方式和后续计划。
医务社工需在完成初次接触后，24小时内填写开案记录表，并抄送给转介者。以便转介者及时了解病人情况，传递给治疗团队。
1.5 未开案记录表 若转介来的问题不属于医务社工部门的服务范围，负责接案的社工则会填写未开案记录表，主要内容包括：主诉问题及处理经过。并将未开案记录表，抄送给转介者。
2 个案转介的主要成效
2.1 转介开案率显著提升 2017年，本项目共收到13个转介个案，其中护理人员转介11个，医生转介2个。所有转介的个案中，开案8个，未开案5个。2018年，共收到23个转介个案，其中护理人员转介22个，医生转介1个。所有转介的个案中，开案21个，未开案2个。
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转介单、转介回复单、开案记录、未开案记录表，能够让护理人员及时了解转介的结果，为后续的转介提供了有效参考，提高了转介的开案率。
2.2 护士和医务社工有效衔接 2018年，共有3名住院病人，主动向护士求助，希望能得到医务社工的协助。这3名病人都曾在2017年入院治疗，并在护士的指导下，填写过《住院焦虑量表》，知晓病房内有个案服务，当时她们并未接受社工服务。2018年，她们在入院时，便主动要求和社工谈谈。护士为病人做住院焦虑调查，是一种有效的收集病人资料、了解病人情况的途径，同时，也可以让让住院病人明白，什么事情该找护士，什么事情该找医务社工，一定程度上，可以避免护患之间的误解和冲突。
经过两年的转介工作，内分泌科的护士们对病人及其家属的心理和社会需求，有了较大程度地认知改善，遇到护患矛盾和依从性差等问题时，也能够较为客观地分析原因，能够与医务社工沟通合作，寻求相关协助。 3 个案转介制度化管理的反思和探讨
3.1 开通院内电子系统转介 虽然有转介单和转介回复单，但是，在发出转介单之前，护理人员仍旧以打电话的方式，告知社工。社工也仍旧先以主动打电话的方式，回复处理情况。在电子病历普遍化的今天，如果能够在住院电子系统中，直接点击转介，输入转介单，将信息发送给医务社工，医务社工回复时，也是以工作站的形式传送回住院系统。一方面，可以将转介和转介回复的内容，直接保存至住院病人的病历中;另一方面，也可以让所有参与治疗的医护人员，都可以在电子系统中，一目了然地看到该病人接受的医务社工服务，进而全面掌握病人的心理和社会状况，更好地为病人提供人性化的医疗和护理服务。
3.2 强化护士长的辅助功能 护理人员是病人住院期间接触最频繁的群体，实际操作中，他们也是最主要的转介者。因此，判断病人的问题，将合适的问题转介给医务社工，能够较好的处理影响护理质量的个人或社会问题。这对护理人员的综合能力提出了挑战，她们不仅需要专业的护理知识和技能，不仅要看到病人所患的“疾病”，更需要从“全人”角度出发，重视病人的“社会人”属性。然而，目前对护理人员的业务培训中，相关的培训师资和资源甚少，也缺乏可借鉴的经验。另外，在护理人员的人力资源分配上，也使得他们分身乏术，无暇顾及病人的心理和社会状况。
项目运行中，绝大部分个案是由护士长转介的。一方面，她们对病区的所有病人有全局性的了解，另一方面，她们的转介意识和意愿强于普通护士。她们其实已经扮演了辅助者的角色，发挥了强大的团队合作力。因此，可以考虑在护士长群体中传递医务社工理念，培养她们的社工意识和能力，鼓励和支持她们考社工证书，实现个案工作系统化和可持续化。 参考文献
[1]顾东辉.社会工作概论[M].上海：复旦大学出版社，2008：103.