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全麻和单侧重比重腰硬联合麻醉全髋关节置换术的临床比较
作者：熊振辉 金娅芳
来源：《中国现代医生》2012年第36期
[摘要] 目的 探讨全身麻醉与单侧重比重腰硬联合麻醉对全髋关节置换术患者的麻醉效果及安全性，为该类病人的临床麻醉提供参考。 方法 将106例老年全髋关节置换术患者随机分为全麻组（A组）和硬腰联合麻醉组（B组），观察麻醉前、麻醉后SBP、DBP、HR，并进行对比分析。 结果 B组麻醉效果（90.6%）优于A组（84.9%），但差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。B组深静脉栓塞、肺部感染、术后认知功能障碍的发生率低于A组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 结论 腰硬联合麻醉和全身麻醉均能满足手术需要，但采用腰硬联合麻醉方式并发症少，更优于后者。
[关键词] 全髋关节置换术；腰硬联合麻醉；全身麻醉；单侧重比重
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）36-0068-02 全髋关节置换术（total hip replacement，THR）手术范围广，出血较多，手术时需要放置骨水泥，并发症发生率高。而且髋关节疾病患者多为老年病人，常合并多种内科基础疾病如高血压、心脏病、呼吸系统疾病等，并且重要器官功能低下。加大了麻醉的要求，增加了麻醉的选择难度[1]。近来，全髋关节置换术到底选择全麻还是腰硬联合麻醉，研究者间存在着不同的意见。本研究通过对全髋关节置换术患者选择全麻和单侧重比重腰硬联合麻醉进行研究，分析两种麻醉方式对手术的影响，以保障患者在安全的状态下完成手术，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料
选择本院2007年5月～2012年4月的106例行髋关节置换手术的老年患者，男 56例，女 50例，年龄62～86岁，平均（71.2±8.7）岁，ASA（美国麻醉医师协会）分级I～Ⅲ级，髋骨性关节炎43例 ，股骨头无菌性坏死45例，外伤性股骨颈骨折18例；随机分为两组A、B两组，A组（n = 53）行气管插管全凭静脉麻醉，B组（n = 53）行腰硬联合麻醉。合并原发性高血压40例，糖尿病46例，慢性肺部疾病36例，心电图异常62例，如心室肥大、室性早搏、冠状动脉血供不足、束支传导阻滞等。排除标准：或有麻醉禁忌，或血压高于160/100 mm Hg，或血糖大于10 mmol/L者。两组患者在性别、年龄、内科合并症等方面比较均无明显差异。 1．2 麻醉方法
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1.2.1 全麻组（A组）采用静脉复合全麻，麻醉诱导 咪达唑仑0.03 mg/kg，维库溴铵2倍ED95剂量，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚（1～1.5）mg/kg顺序诱导，气管插管后接麻醉机控制呼吸，潮气量（8～10） mL/kg， 呼吸频率12次/min。麻醉维持为丙泊酚（8～10） mg/（kg.h）泵注，维库溴铵每次1倍ED95剂量、舒芬太尼每次5μg间断推注，术后镇痛， 术毕行静脉自控镇痛（PCIA）[2]。
1.2.2 腰硬联合麻醉组（CESA组）麻醉 以患侧肢体朝下摆放体位，以L3-4椎间隙进针，硬膜外穿刺成功后，穿刺针继续穿刺进入蛛网膜下腔，抽出针芯，若见脑脊液从针空流出，按照身高和体重腔内注入重比重麻醉药物2.0～2.2 mL（0.75%左布比卡因1.2 mL+10%GS 1 mL），时间控制在30s内，拔出腰麻针，置入硬膜外导管，留置长度3.0～3.5 cm，侧卧5 min后再平躺，手术时间过久或麻醉平面不够时，可注入1.5％盐酸利多卡因４～７ mL，术中严密监测生命体征变化和尿量等，术后使用镇痛装置（PCEA）[3]。 1.3 麻醉效果评价标准
显效：镇痛效果良好，肌肉完全松弛，无牵拉疼痛感，手术进展顺利；有效：麻醉后牵拉肌肉，有轻度不适感，但不影响手术继续进行；无效：牵拉肌肉，患者反应明显，无法继续进行手术[4]。 1.4 观察指标
分别记录麻醉前后血流动力学的波动变化：心率、血压、血氧饱和度等以及深静脉栓塞（DVT）、肺部感染、认知功能障碍等并发症。 1.5 统计学处理
采用SPSS13.0进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，以P 2 结果
2.1 两组麻醉效果的比较
A组显效率69.8%，有效率15.1%，总有效率为84.9%；B组显效率73.6%，有效率17.0%，总有效率为90.6%。两组患者在有效率及总有效率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1。 2.2 血液动力学变化
两组间SBP和DBP麻醉后较麻醉前下降，差异有统计学意义（t = 3.691，3.184，2.164，2.216，均P 0.05），见表2。
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2.3 术后并发症比较
A组诊断为深静脉栓塞10例（18.99%）；B组诊断3例（5.7%），B组发生率低于A组，差异有统计学意义（P 3 讨论
随着髋关节置换术的不断成熟与完美，安全性的不断提高，越来越多髋关节严重疾病以及髋关节骨折的患者选择髋关节置换术来进行治疗，同时患者对麻醉的要求也越来越高。 传统的麻醉方式为硬膜外麻醉，虽然此方法安全性好，但麻醉起效时间较慢，且常常发生阻滞不完全。腰麻或硬膜外麻醉均存在不同的缺点，如阻滞不完全，术中牵拉反应严重、引起患者腹肌紧张而导致手术困难、甚至无法完成手术[5]。腰硬联合麻醉方法具有上述两种麻醉方法的优点，且起效快，效果明显，麻醉药用量小，手术区域肌松完全，麻醉管理相对方便，不受手术时间限制，对呼吸循环影响轻微，单侧腰硬联合麻醉对循环影响更加小，也可通过硬膜外置管提供长时间手术的麻醉和术后镇痛，加上针内针法技术，使得并发症大为减少，腰硬联合麻醉有其独特点，它是先穿刺进入硬膜外腔，再进腰穿针，穿刺成功的标志是可见脑脊液流出，再考虑注入麻醉药物，因此明显减少了穿刺失败率。
手术后最常见的并发症为深静脉血栓（DVT）。有研究表明，接受硬膜外麻醉的患者术后DVT发生率为9.5%，而全麻患者术后DVT发生率为26.3%[6]。本研究腰硬联合麻醉DVT发生率较低，考虑与下面因素有关：①椎管内麻醉使交感神经阻滞，下腔静脉扩张，下肢循环血流量增加，因此DVT不容易发生。②减轻心肺负荷，抑制血小板的激活，因此降低高凝状态。③局麻药有抗血栓作用，因此可抑制微血栓形成。④可早期下床活动，减少血栓形成。 我们在进行腰硬联合麻醉时体会到：需预先扩容；减少局麻药用量，控制注药速度；控制麻醉平面。本研究中麻醉后A组SBP、DBP、HR和SpO2与B组无明显差异（P > 0.05）。注意这些方面，老年患者的血流动力学变化就会控制在很小的范围内。
综上所述，笔者认为腰硬联合麻醉与全身麻醉均可应用于THR，两种麻醉方式均有其自身特点，但腰硬联合麻醉并发症的发生率明显低于全身麻醉[7]。其围手术期出现不良反应和并发症方面比全身麻醉更占优势，且其麻醉效果也非常可靠，因此在老年髋关节置换术中值得临床推广[8，9]。 [参考文献]
[1] 郑羡河，蒋宗明，张昌锋，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对老年病人术后认知功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2011，31（3）：310-312.
[2] 毕江江，罗爱林，樊龙昌，等. 舒芬太尼和瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于神经外科手术的对比[J]. 医药导报，2011，30（2）：210-213.