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监理安全检查记录表
工程项目名称 ，检查时间：20 年 月 日 施工单位安全责任人： 监理工程师
一 安全文明施工管理检查
1、专（兼）职安全员是否到岗： □是 / □否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书： □是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否；
4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否； 施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否 。
5、建筑工程专项施工方案检查：
1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否；
2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。
注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。
6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否
7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否；
9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/
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□否；
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监理安全检查记录表
工程项目名称 ， 检查时间：20 年 月 日 施工单位安全责任人： 监理工程师：
二 “三宝”、“四口”防护检查
1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是 / □否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是 / □否。
3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是 / □否；密目式安全网是否可靠地固定在架体上：□是 / □否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是 / □否 ；安全网是否随施工高度同时上升：□是 / □否。
4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是 / □否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是 / □否；下部是否用安全平网兜底：□是 / □否；施工层以下每≯10m是否采用了平网或其他措施封闭：□是 / □否。
5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏 ），楼梯口：□是 / □否；电梯口：□是 / □否；电梯井内每≯10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是 / □否；防护是否严密：□是 / □否。
6、预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是 / □否；坑井：□是 / □否。
7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是 / □否；防护棚是否严密、牢固：□是 / □否。
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