十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要
点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》， 服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 1.《辐射安全许可证》2.《大【实地访视】查看收费项 型医用设备配置许可证》目，再到具体科室看收费3.《放射诊疗许可证》，并项目检查完成情况；从【C】 查看各证件的发放时间，RIS系统中随意抽查一个1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,有效期及发放单位。 月中任意三天已完成的取得《放射诊疗许可证》。 放射科检查项目，看是否 4.17.1.1 符合《放射诊疗许可证》所许可的诊疗科目。 医学影像科通过医疗机构上月度医学影像科开展的【范本展示】医院应提供检查项目清单、数量与金X线摄影、X线造影、乳执业诊疗科目许可登记，额 腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成符合《放射诊疗管理规像等特殊检查。并应提供定》，取得《放射诊疗许常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 可证》，提供诊疗服务满声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经足临床需要。 阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。具有移动式X光机。 上月度RIS数据，医学影 3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
像检查医嘱开具、登记、 【B】符合“C”，并 明确的服务项目、时
限规检查与报告时间。 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，定并公示 能遵循执行。 2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。 【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项 【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 目患者编码，实现患者一 人一个唯一编码管理。 【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。 告回顾、在线查询等基本功能。 【实地访视】PACS系统图3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 像质量和在线存储。 【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 科室人员名册、资质、职称、 4.17.1.2 职务、社会任职、专业组、【范本展示】合理的科室 卫生技术人员类型，以及排人员梯队应包括老中青年根据医院规模和任务配备班表。 龄段和高中初级职称人抽查10名科室人员资格证、医疗技术人员，人员梯队员。；放射诊断科齐全的【B】符合“C”，并 执业证和大型医疗设备上根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 专业组设置至少包括头岗证。 结构合理。 颈、肌骨、心胸、腹部和 乳腺专业组；超声科齐全的专业组设置至少包括腹
部、心脏、妇产专业组；合理的科室人员梯队应包括老中青年龄
段和高中初级职称人员。 【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。 【实地访视】抢救药品、 器材，重点检查提供急诊
影像服务和使用碘造影剂的场所。 【范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气科室紧急意外抢救方案的囊、气管切开包、抢救推文件；PM（preventive 【C】 车。抢救药品包括肾上腺 4.17.1.3 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 maintenance， 预防性维护）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的紧急意外抢的记录 贝林、氨茶碱、利多卡因、救用的药品器材，相关人西地兰、地塞米松、速尿、员具备紧急抢救能力，有多巴胺等（或为功能作用与临床科室紧急呼救与支相似的药物）。当事件发援的机制与流程。 生时保证除颤仪5分钟内到场。 【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉培训【B】符合“C”，并 情况，紧急抢救流程，器1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的 械与药品的使用，并演练能力。 抢救技能 现场模拟急救过程，考核2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
与临床科室救援机制是否通畅，以
10分钟为时限。 科室指定专
人负责的应急 【A】符合“B”，并 管理药品及急救物品、应1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。 急演练记录。 既往抢救或演练过程和有2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨关讨论的记录文件。 论。 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执
行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行 质量控制，定期进行图像质量评价。 【范本展示】应包括集体 读片会