四）慢病考核指标及解释
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
（五）相关名词解释
1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次； 2、高血压患病率（据 2002 年全国居民营养调查高血压患病率 12.2% 推算）。
3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次，1 年至少 4 次面对面。
4、血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次。 6、糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）。
7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次， 每年至少 4 次面对面。
8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜ 7.0 mmol/L。 9、知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
10、高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。
11、糖尿病高危人群：具备以下条件之一者，曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者；有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；肥胖和超重者（BMI ≥24Kg/m2）；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（体重≥4Kg）的妇女；有高血压（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl,即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl,即2.75mmol/L）者；年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。