2012年2季度护理质量综合检查分析、反馈汇总
时 间 段：2012年4-6月
检查方式：护士长夜查、护理部薄弱时段查、专项检查、季度护
理质量检查。
检查内容：护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理
制度、输血安全管理制度、急救药品管理、消毒隔离制度、危重患者护理、护理记录、护士行为规范、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、住院患者满意度调查、三甲医院评审标准实施细则中患者安全、护理质量持续改进等内容进行全面检查。
综合分析： 一、存在问题
1．制度的培训、学习落实不到位。
2．健康教育知晓率低。
3．专科应急预案、专科护理常规落实不到位。
4．压疮、跌倒/坠床评估及其他项目评估有缺项、不准确。 5．操作前后告知、安全防护告知不到位。 6．消毒隔离执行落实不到位。
7．护理人员对优质护理服务内涵及相关内容知晓率未达标。 8．执行输血时血袋上无受血者信息，输血过程监控落实不到位，夜间输血无双签名。
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9．病区各区域的抹布、拖把未严格区分，晨间护理扫床毛巾 未做到一床一巾。
10.安全管理不到位，评估高风险患者防护措施不能全部落实。 二、原因分析
1．护理管理者对护理质量环节、流程管理意识不强。 2．未认真学习、掌握、理解三甲医院评审标准中的护理质量持续改进的重点内容。
3．护士在职培训力度不强。
4．行政事务多，监管不到位，力度差。 5．防范护理风险意识不强。 6．少部分护士责任心不强。 三、整改措施
1．护理部加强护理管理人员对新建制度、措施、流程及培训。
2．各科室在7月份内对护理部、科室新建、完善的制度，应急预案、压疮、跌倒/坠床、护理不良事件的培训、学习、达到人人知晓。
3．组织护理人员对优质护理服务内涵和三甲标准护理人员需要知晓掌握的内容进行学习、考核。
4．护理部、科室加强护理人员对患者的入院介绍、健康教育、出院指导的督查、指导力度。
5．督促护理人员认真执行各项操作规程，做好操作前后告知工作。
6．改变护理质量质控督查模式，由原来的每季度分组检查改
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为每月由质控组人员包干检查指导。
附件：1.薄弱时段、夜查房、专项检查考核分析表
2.各组护理质量质控考核分析表 3.季度综合质量检查扣款统计
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护 理 部
2012年7月17日
附件1
二季度薄弱时段、夜查房、节假日检查考核分析表
主 题 检查时间 2012年2季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实 4-6月每周2次夜间查房、每督查科室 月2次中午、节假日、查房 参与人员 全院临床、医技及专科门诊 全院护士长、护理部人员、科室部分副高以上护理人员 主持部门 护理部 1.危重患者护理：晚间护理执行不到位，值班护士对患者十知道掌握不全，床单污染不能及时更换，部分引流管无表示，评估压疮、跌倒等高风险患者防护措施落实不到位，使用安全警示标示未告知患者或家属。 2.护理记录：少数有缺项、涂改，护理计划与记录不吻合，专科记录内涵差，动态和连续性差，危重患者多的科室不能按时和及时记录。需要双存在问题 签名的皮试医嘱、输血医嘱执行不到位。 3.分级护理制度执行不到位，有时不年按时巡视病房。 4.查对制度：执行输液医嘱后输液带上打钩签名不全，没有使用手腕带参与查对。 5.输血安全管理：双人执行不到位，少数科室夜间输血记录不全。值班护士回答应急预案不全。 1.中午、夜间值班护士慎独意识不强。 2.人力资源不足 3.护士综合素质不齐。 4.防范分析意识不强。 5.科室、职能部门培训教育不到位。 6.夜班包干制夜班护士不分管患者。 原因分析 1.按整体护理要求加强薄弱时段值班人员。 2.严格禁止一名护士值夜班 3.多渠道、多形式的进行护士基本知识、基础理论培训，提高护士队伍整改措施 整体素质 4.定期进行护理人员安全警示教育。 5.科护士长、病区护士长加强对危重患者、护理记录、分级护理、输血安全制度、查对制度的督查力度和考核力度。
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主 题 时 间 2012年2季度优质护理质量督查 6月9—10日 督查科室 全院临床科室 参与人员 包丽芬、孟月仙、王萍仙、李惠英、季美莲、刘惠林、李 芳、王红丹、刘 琴 主持部门 护理部 1、一级护理病人擦背、洗脚、剪指（趾）甲，除重症监护及科室ICU病房外，其他均由家属或自聘护工完成。 2、只有重症监护病房及科室ICU有探视管理制度，其他科室均无。 3、外科楼配餐间热水器部分有醒目的防烫伤标志，其余没有，存在安全隐患。 4、科室护士重视一级护理病人，二级护理病人“十知道”多数护士答不全或完全不知晓，扣分较多。 5、患者及家属对健康教育指导知晓率低（≤60%），多个科室未能针对个体情况提供针对性、个性化的护理服务。 6、护理记录缺乏内涵，未体现专科特点及病情动态。 存在问题 7、全院无投诉调查处理记录。 8、满意度调查表记录不规范（存在问题、整改措施、效果评价）。 9、.科室优质护理服务实施方案只有才开展当年的，缺开展后的各年工作方案。方案中缺工作目标、进度安排、重点任务、保障措施的内容。 10、.科室的培训计划无具体的培训安排、培训内容、无培训实施记录，三年的资料缺。重点缺新护士、护理骨干培训计划。 11、医院护士绩效考核制度或方案未以红头文件形式下发，科室欠缺的较多，有的科室未侧重护士的实际工作能力、护理工作数量、质量、技术难度、患者满意度等要素。 1、科室护士长对优质护理服务内涵和要求没有完全理解。 2、对优质护理服务重视程度报告。 3、部分科室人床比未达标。 4、职能科室未整理统一的资料目录。 原因分析 1、护理部制作统一的优质护理规范的目录，科室填充内容。 2、在院周会上进行强调。 3、科护士长对所分管片区存在问题大的科室加大指导、督导力度。 4、科室加强对护理人员应知应会、制度、流程、专科护理、危重患者护整改措施 理技术、生命支持仪器操作的培训。 5、要求科室严格执行护士分层级使用方案，上级护士做好传、帮、带的作用。 6、向社会招聘合同护士50名补充科室。
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