20例多发性脑脓肿的治疗
王学廉 高国栋 李永林 潘宏学 田应德 赵振伟 张宝国 秦怀洲 多发性脑脓肿占细菌性脑脓肿的10%～50%。在如何掌握其处理原则方面仍是神经外科医师感到棘手的问题。我院1987～1998年常规应用头颅CT后，共收治多发性脑脓肿20例，占同期住院脑脓肿的12.5%，采用了药物与手术联合治疗的方法，取得了满意的效果。现报告如下。
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1 资料
1.1 一般资料：本组20例，男12例，女8例；5～15岁6例；16～35岁10例，36岁以上4例。明确或可疑病因有：双侧化脓性扁桃体炎2例，肺部炎症2例，皮肤疖痈6例，先天性心脏病4例，风湿心3例，脓毒血症合并双肺、肾多发性脓腔者1例。另2例原因不明。就诊时间：发病10天内4例，11～30天14例，1个月以上2例。
1.2 临床表现：癫痫12例，头痛、呕吐、视物模糊10例，肢体无力6例，轻度意识障碍1例，精神异常3例，第V对颅神经麻痹1例，轻度发热1例。双眼底视乳头水肿10例。
1.3 CT检查：20例患者均由头颅CT检查确诊，病灶均表现为多发性环形增强影。6例分布于单侧大脑半球，14例分布于双侧大脑半球。其中额、颞、顶叶6例，颞、顶、枕叶4例，枕叶、基底节2例，顶叶3例，顶叶、基底节3例，颞叶2例。脓肿直径为1.5～4.5 cm，脓肿最多者达8个。
1.4 实验室检查：本组行脓液培养者9例，仅2例阳性，分别为溶血性链球菌及大肠肝菌。
1.5 治疗：本组单纯应用抗菌药物治疗5例，抗菌药物与手术联合治疗12例，单纯手术治疗3例。药物治疗为大剂量静滴青霉素加甲硝唑，青霉素最大剂量1?000万U/d，甲哨唑液500 mL/d，疗程1～3个月，平均1.5个月；急性炎症期加用氯霉素1 g/d，但应用氯霉素疗程一般不超过20天，无发热等全身中毒症状即停药，用药期间定期复查血象。若临床症状好转，复查头颅CT全部脓腔均有缩小者，则继续应用上述抗生素治疗。若脓腔无明显缩小，则改用第三代头孢菌素类，如：复达欣，罗氏芬等，2～3 g/d，加甲硝唑，疗程1个月，在应用抗生素时，如有明显颅压增高或全身情况较差，则同时应用脱水剂并积极行营养支持治疗，注意纠正全身情况。药物总疗程2～4个月，平均3个月。用药2～4个月后病情稳定，但复查CT显示仍有脓腔较大且难以消失的表浅脓肿，则行手术切除。如较大脓肿位于脑深部则行CT立体定向引导下穿刺抽脓。本组3例多发脓肿位于单侧半球，位置表浅且邻近，入院前未进行系统抗菌治疗，于入院后1周内1次手术切除全部病灶。
1.6 结果：本组疗效评定标准：①治愈：临床症状及体征消失，患者恢复正常工作和生活，出院时CT复查示全部脓腔均消失；②好转：临床症状及体征减轻，但仍遗留部分神经系统障碍(如癫痫)，出院时CT复查部分脓腔消失，部分脓腔较前缩小；③无效：临床症状无明显改善。CT复查示全部脓肿大小无明显变化。单纯药物治疗组，治愈3例，好转2例；药物与手术联合治疗组，治愈9例，好转3例；单纯手术治疗组均治愈。
2 讨论
多数学者认为，脑脓肿保守治疗的指征为：①直径＜2 cm；②多发性脓肿；
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③脑炎期脓肿；④不宜手术部位的脓肿。有人还提出多发性脑深部脓肿的非手术治疗的条件［3］。手术治疗多用于体积较大的药物治疗效果差者，且手术方式应按具体情况决定［4］，手术治疗具有复发率低的优点，但不适合无法耐受手术的病人，或脓肿壁尚未完全形成及位于脑深部重要功能区的多发性脑脓肿［2］。我们认为应根据具体情况来灵活掌握处理原则。本组单纯药物治疗组均为脓肿直径小于2.5 cm,未产生占位效应导致脑疝危象者，且药物治疗期间连续复查CT，各脓腔均有缩小趋势，说明药物治疗有效。对分布于双侧大脑半球的多发性脑脓肿，经足量药物治疗后，小脓腔逐渐缩小并吸收，而直径大于2.5 cm的厚壁脓腔仍无明显缩小并产生占位效应者，说明单纯依靠药物治疗对此类脓肿难以奏效，可考虑手术切除，而对余下的深部小脓肿继续行药物治疗。本组药物与手术联合治疗者，大多取得满意疗效，其中1例合并全身感染的重症患者，长期应用青霉素类，奎诺酮类，第三代头孢类及万古霉素，部分病灶消失，病情稳定后，对存在于左额颞部优势半球的较大脓肿采用局麻下CT引导穿刺反复引流术，疗效满意，3个月后痊愈出院。对于单侧半球相邻部位的多发脓肿，只要患者全身状况好，可通过大皮瓣开颅一次手术切除所有病灶，本组3例疗效亦满意。但不论是否手术治疗，必须坚持使用抗菌药物。
作者单位：西安第四军医大学唐都医院神经外科(710038) 参考文献
1 Mamelak A N, Mampalam T J, Obana W G, et al. Improved management of multiple brain absuss: A combined surgical and medical approach. Newrosurgery, 1995,36(1):76
2 杨树源，赵春生.140例脑脓肿分析.中国神经精神疾病杂志，1993，19(1)：29
3 李克民，徐邦宗.多发性脑深部脓肿的非手术治疗.中国神经精神疾病杂志，1991，17(2)：114
4 李名裕，田芳镇，马以骝，等.多发性脑脓肿12例报告.中国神经精神疾病杂志，1994，20(4)：240
(1999-01-22收稿)
中国神经精神疾病杂志 HCNISEOJ URNLAO NFREOVUNA SDM NEATD LSIESAE
1999年 第25卷 第4期 Vol.25 No.4 1999