***市申请临时救助家庭声明及授权
一、本人及家庭成员了解**市居民临时救助政策，所提供的材料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全面真实，如有虚假或隐瞒，我愿意放弃申报或退缴已享受的临时救助待遇，并接受临时救助审批机关按照《社会救助暂行办法》给予的处罚。
二、本人授权市、县居民家庭经济状况核对机构从住房保障房产管理、人力资源和社会保障、公安、工商、税务、民政、住房公积金、公安交管和银行等部门和机构获取个人的所有信息，同意对本人及家庭全体成员的收入和财产等经济状况信息进行核查，并自愿配合居民家庭经济状况核对机构完成上述工作。
三、本《声明及授权》一式三份，分别由乡镇（街道）社会救助经办机构、县级民政部门和县级核对机构存档，自申报家庭全体成员签名后生效。有效期为申请家庭申请和享受临时救助期间。 申报家庭全体成员签名并盖指印：
申请人及家庭成员 申请人 家庭成员 家庭成员 家庭成员 家庭成员 家庭成员 姓名（本与申证件人签名请人类型 及手印） 关系 证件号码 电话号码 签名日期 注：1、无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名，有民事行为的家庭成员均需本人亲自签名并盖指印。2、同意将个人不守诚信、提供不真实信息的行为纳入社会救助信用体系。
我确认，以上声明及授权均为申报家庭成员本人在我处当场签名并盖手印。
乡镇（街道）社会救助受理经办人员:
年 月 日