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新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性别 1男2女9未说明的性别0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 家庭住址 职业 职业 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 身份证号 父亲 母亲 姓名 姓名 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他 助产机构名称： 新生儿窒息1无2有 (Apgar评分：1min 5min 不详） 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫 □/□ 5双多胎6臀位7其他 □ 畸型1无2有 □ □ □/□ 新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 喂养方式1纯母乳2混合3人工 □ 吃奶量mL/次 呕吐 1 无2 有 体温 ℃ 出生身长 cm 吃奶次数 次/日 □ 大便1糊状2 稀3其他 □ 大便次数 次/日 心率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足 面色1红润2黄染3其他 □ □/□/□/□ 前囟 cm× cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 □ 眼睛1未见异常2异常 □ 四肢活动度1未见异常2异常 □ 耳外观1未见异常2异常 □ 颈部包块1无2有 □ 鼻1未见异常2异常 □ 皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 □ 口腔1未见异常2异常 □ 肛门1未见异常2异常 □ 心肺听诊1未见异常2异常 □ 胸部1未见异常2异常 □ 腹部触诊1未见异常2异常 □ 脊柱1未见异常2异常 □ 外生殖器1未见异常2异常 □ 脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 □ 转诊建议1无2有原因： 机构及科室： 指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导 6.其他 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日
下次随访地点 随访医生签名 □ □/□/□/□/□ 附件2
1～8月龄儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重/kg 身长/cm 头围/cm 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼睛 耳 听力 口腔 胸部 腹部 脐部 四肢 满月 上中下 上中下 3月龄 上中下 上中下 6月龄 上中下 上中下 8月龄 上中下 上中下 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm× cm —— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— 出牙数 （颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6颅骨软化7方颅 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1.听到声音无应答 2.不会区分生人和熟人 3.双手间不会传递玩具 4.不会独坐 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm× cm 1有2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm× cm 1有2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm× cm 1有2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 出牙数 （颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— 体 格 检 查 1未见异常2异常 1无 2夜惊 可疑佝偻病症状 —— 3多汗 4烦躁 1无2肋串珠 3肋软骨沟 可疑佝偻病体征 —— 1无2颅骨软化 4鸡胸5手足镯 6颅骨软化7方颅 肛门/外生殖器 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 —— —— g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出2.逗引时不发音或声 发育评估 -------- 不会微笑 2.不会伸手抓物 3.不注视人脸，不追3.紧握拳松不开 视移动人或物品 4.不能扶坐 4.俯卧时不会抬头 1无 1无 1无 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 两次随访间患病情况 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 5其他 5其他 5其他 1无2有 1无2有 1无2有 转诊建议 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 指导 4预防伤害 4预防伤害 4预防伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 6其他 6其他 6其他 下次随访日期 随访医生签名
附件3
12～30月龄儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 体重/kg 身长(高)/cm 面色 皮肤 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 上中下 上中下 上中下 上中下 上中下 上中下 上中下 上中下 1红润2其他 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm× cm 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 g/L 小时/日 IU/日 1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2.不会按要求指人或物 3.与人无目光交流 4.不会独走 1红润2其他 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 前囟 cm× cm 眼睛 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常 听力 1通过2未通过 体 出牙/龋齿数（颗） / 格 胸部 1未见异常2异常 检 腹部 1未见异常2异常 查 四肢 1未见异常2异常 步态 ————— 1无2肋串珠 3肋软骨沟 可疑佝偻病体征 4鸡胸5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 血红蛋白值 —— 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 1.呼唤名字无反应 2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作 发育评估 3.不会用拇食指对捏小物品 4.不会扶物站立 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1闭合２未闭 —— cm× cm 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 —— / / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 —— 6“O”型腿 7“X”型腿 —— g/L 小时/日 小时/日 IU/日 —— 1.不会说3个物品1.不会说2-3个字的名称 的短语 2.不会按吩咐做简2.兴趣单一、刻板 单事情 3.不会示意大小便 3.不会用勺吃饭 4.不会跑 4.不会扶栏上楼梯/台阶 1无 1无 1无 1无 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 两次随访间患病情况 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 5其他 5其他 5其他 5其他 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 转诊建议 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 指导 4预防伤害 4预防伤害 4预防伤害 4预防伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 6其他 6其他 6其他 6其他 下次随访日期 随访医生签名