垣曲县老年日间照料中心
申 请 登 记 表
申请人： 申请时间：
申 请 登 记 表
入住老人 姓名 身体状况 性别 出生年月 入住老人 身份证号码 赡养人 家庭住址 赡养人 身份证号码 联系电话 申请人签字： 赡养人签字： 年 月 日 家庭情况 签字（盖章）： 村委会意见 年 月 日 备注 垣曲县 村社区老年日间照料中心 协 议
甲方：垣曲县 乡（镇） 村委会
乙方：入住中心居民姓名： 性别：
身份证号码：
丙方: 法定赡养人姓名： 身份证号： 为了更好地服务入中心老人，充分体现尊老、敬老、爱老、养老的社会养老服务理念，经甲、乙、丙三方协商达成以下协议：
一、甲方的权利和义务
1、为乙方提供相应的日间照料、文化娱乐、康复锻炼、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、为乙方提供完善的管理规章、服务流程和相应服务。 3、对乙方实行日间照料一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回家者，经甲方劝导无效，由甲方通知法定赡养人家接回。
4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病等重大疾病患者入日间照料。
5、乙方在日间照料期间患重大疾病或其他疾病甲方暂时解除日间照料协议，待乙方痊愈后，再入日间照料。
6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“人头”经费；②甲方社会各界人士、社会组织、单位向本中心捐赠的物品、款项；③乙方接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。
二、乙方的权利和义务