报送单位 第一页
项目名称 安监编号 由发包人直接发包纳入总包工程施工安全监督机构现场评价范围的施工企业名单 序号 自评结论 （分） 单位名称 现场自评评价情况 序号 施工形象进度 报送时间 整改结论 （分） 整改后 报送时间 各次评价的平均分 施工内容 报送人姓名 及联系电话 26
发包人（盖章） 现场代表签字： 年 月 日 承包人（盖章） 项目经理签字： 年 月 日 加分原因 加分情况 减分原因 减分情况 监理人（盖章） 项目总监签字： 年 月 日 加分 减分 合计减分 合计加分 项目名称 第二页 安监编号 加分时间 减分时间 证明材料 证明材料 施工安全监督机构分值调整情况 施工安全监督机构评价情况 工地地面是否做硬化处理 该工程是否按规定安装和使用视频监控系统以及是否按要求组织专门的安全隐患排查 施工安全监督机构评价结论 最终综合 评价得分 施工安全监督机构 (盖章) 年 月 日 施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故 是/否 工地地面是否应做硬化处理 是/否 是/否 是/否 经办人签字： 负责人签字： 安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况 费用名称 环境保护费 计费基础 分部分项工程量基本费费率（%） 现场评价费费率 （%） 测定费率（%） 27
清单项目定额人工费+单价措施项安全施工费 目定额人工费 文明施工费 临时设施费 安全文明施工费费率测定机构测定意见 安全文明施工费费率测定机构(盖章) 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： 第三页
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