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房颤的克星:导管射频消融治疗
作者：祝 乔
来源：《中国当代医药》2010年第07期
对于房颤的早期发现和有效治疗,将大大降低严重心血管并发症的风险,同时有利于改善病人的生活质量。首都医科大学安贞医院心内科主任马长生教授作为从事心血管疾病介入治疗领域的学科带头人之一,对房颤的治疗有着丰富的经验和独到的见解。在一个寒冷的冬日,记者见到了这位充满阳光、充满活力的心内科专家,并对其进行了深入的采访。 心愿:开展中国特色的 心血管介入技术
记者:作为我国心血管疾病电生理介入治疗领域的学科带头人之一,您是秉承着什么样的医学理念一直坚持心血管介入研究的?
马长生:心血管介入治疗是通过采用一系列介入器械、材料及现代化数字诊疗设备来进行诊断和治疗的技术。与传统外科手术相比,具有出血少、创伤小、并发症少、安全可靠、术后恢复快等优点,大大减轻了病人的痛苦,缩短了病人的手术时间和住院时间,费用也明显降低,而且心血管介入技术不仅提供了一种创伤较小的手术诊疗手段,还使得一些传统手术难以处理的疾病得以圆满解决,为广大患者带来福音。基于以上种种优点,心血管介入治疗必将成为二十一世纪临床医学的发展趋势。和发达国家相比,我国的心脏病介入学工作虽然起步较晚,但发展速度空前,特别是在过去的十多年里,不仅进行心血管介入治疗的人数有极大提高,而且治疗质量也有相当水平的提高,在一些介入技术的临床应用方面已与国际先进水平接近甚至相当。同时,随着生活水平的提高、医疗技术的改进,心血管介入治疗和我们的日常生活接触也越来越密切,介入医学的发展对于介入医生、介入技术以及介入器械的要求也越来越高,但我国心血管介入医疗技术在各地区、各医院之间的开展状况不平衡,仪器设备和专业人员的技术水平参差不齐,这些缺点都需要我们坚持不懈地进行心血管领域的研究以及各种培训,使得国内的临床医生、研究人员和产业界技术人员的水平得到进一步提高,更好地为我国心血管病病人进行医疗服务。所以我们一方面要不断地进行心血管相关领域的研究以跻身国际先进行列,另一方面还要大力推广、普及基础技术,探讨符合我国国情的技术和方法,争取技术上的突破,这是我对自己的要求,也是对我国心血管介入领域的希望。 呼吁:积极抗凝,减少血栓
记者:对于我国许多医生在房颤治疗上未引起足够重视的重要环节——抗凝治疗方面,您能否讲解一下它在房颤治疗中究竟起到怎样的作用?在什么样的情况下需要使用抗凝治疗,在抗凝治疗中常见的问题又是什么?
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马长生:房颤是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是最严重的心房电活动紊乱疾病。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张,心房泵血功能恶化或丧失,加之房室结对快速心房激动的递减传导,引起心室极不规则的反应。因此,心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。房颤最主要的危害是会导致血栓形成和引起栓塞。房颤时心房丧失收缩功能,血液容易在心房内淤滞而形成血栓,血栓脱落后可随着血液流动到全身各处,从而导致脑栓塞、肢体动脉栓塞、肠动脉栓塞、肾动脉栓塞等。根据统计,非瓣膜病房颤的脑卒中发生率为正常人的5～6倍,85%的周围血管栓塞与房颤有关。 房颤的危害性如此之大,但目前房颤治疗的现状令人担忧,主要表现在房颤发病率高,而进行有效抗凝治疗的病人少。有统计资料表明,我国共有约800万房颤病人,其中持续性房颤占到51%。其中仅有2%进行了有效的抗凝治疗。要阻止因房颤而引发血栓疾病,必须进行有效的抗凝治疗。既往有脑卒中病史、短暂脑缺血发作、体循环血栓史,年龄>75岁,中至重度左室收缩功能不全和(或)充血性心力衰竭、高血压病,或糖尿病史的患者均属于高危房颤患者,如果无禁忌证,应采用华法林抗凝治疗。研究资料表明,华法林可使房颤患者脑卒中的发生率降低68%。对于年龄在65～75岁的持续性或阵发性房颤患者,无其他危险因素时可应用华法林治疗,也可以选择阿司匹林治疗。对于年龄 对比:两种非药物疗法之间的PK
记者:在我国目前尚无一种药物可以彻底预防房颤复发,那么对于房颤病人的非药物治疗有哪些?射频导管消融与外科Maze手术这两种治疗手段分别有哪些优点和不足之处?
马长生:现在临床上用于治疗房颤的非药物治疗方法主要包括两大类,一种是不开刀的介入治疗,即导管射频消融治疗,通过穿刺把导管经血管送到心脏去进行房颤治疗;第二种是外科的开刀治疗,目前有效的术式主要为迷宫手术(Maze手术)。房颤导管射频消融治疗的成功率,据国内外电生理中心报道,阵发性房颤大多数第一次治疗成功率为80%～90%,持续性房颤第一次治疗成功率目前为70%～80%,还有20%～30%的病人可能需要再做一次。如果平均做两次的话,阵发性房颤中有90%可以治愈,不会再复发。平均两次治疗慢性持续房颤以后,80%～90%的病人都能治愈。外科手术方面,有权威部门报道,迷宫Ⅲ型手术成功率在90%以上,一般为70%～90%,不过迷宫手术术式复杂,手术时间长,并发症相对较多,早期并发症如房扑、出血、窦房结功能障碍发生率在6%～25%,这就限制了手术的开展。后有人使用改良迷宫术,但改良迷宫术的成功率较经典术式低。目前导管消融治疗的不足之处在于,消融策略尚未完全统一,并需要技术简化。消融成功率还需要进一步提高。 发展:导管消融势必攻克房颤
记者:导管消融治疗是否可以作为房颤的一线治疗,它能够降低脑卒中的发生率吗?在这个治疗领域国内和国际上都有哪些最新进展?
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马长生:回顾导管射频消融治疗房颤历程,中国已经走过了十余年。这十余年来,房颤导管射频消融技术逐渐成为房颤治疗的一线技术,并在量的积累和质的提高上都有飞跃,尤其是在质的提高上和国外相比几乎没有差距。并发症的发生率也不比国外高。与药物治疗相比,这种治疗方法最大的优点是能够“长治久安”地消除房颤,真正实现根治的目的,进而降低脑卒中的发生率和死亡率。
国内外对于射频消融术式的研究目前大致分为六种类型:第一种,节段性肺静脉隔离,主要是在肺静脉内邻近左房处进行节段性电隔离,因为这种术式容易造成肺静脉狭窄,目前已不是主流术式。第二种,环肺静脉消融,即在肺静脉口部进行环肺静脉消融,趋势是消融部位从肺静脉口部移到肺静脉前庭,即向心房方向移动,这种移动减少了肺静脉狭窄的并发症。环肺静脉消融作为基础术式,目前应用很广。第三种,在环肺静脉消融基础上增加了一些必要的消融线,包括左房顶部径线、左房后部径线、二尖瓣峡部径线、三尖瓣峡部径线,还有其他辅助线。这是目前普遍采用的方法,其基础是环肺静脉消融。第四种,迷走神经丛消融。在神经丛分布比较多的地方进行消融,这种术式目前不是主流术式,只作为环肺静脉消融的补充术式。第五种,碎裂电位消融,也常作为环肺静脉消融的补充术式。第六种,先进行环肺静脉消融,如果效果不好,就增加一些必要的辅助线,增加辅助线效果还不好的话,就加做碎裂电位,如果疗效还不行就加做神经丛消融,即逐步升级,但是核心问题还是以环肺静脉消融为基础。总之,这六种类型除了第一种目前不常使用外,其余几种术式都已经在交织使用,目的就是把房颤消融掉,如果达不到目标就采取综合术式,而非单一术式治疗。此外,我院董建增教授也总结了房颤的“2O3L”手术方式,2009年的“长城会”上我曾专门讲过,很值得借鉴。目前对于抗心律失常药物治疗无效或者副作用难以耐受的房颤病人,除导管消融外已基本无其他选择,在可以预见的将来,导管消融治疗无疑是最有可能使房颤得以彻底攻克的治疗措施。
“在未来的十年里,我国房颤病人的数量会成倍地增长,而能够把导管消融技术使用得游刃有余的医生却很少。”在采访结束时,马长生主任说,“因此,我希望在未来的5至10年,全国相关学科的专家学者一起努力,为基层医疗机构培训出千名专业治疗人员服务于临床,为房颤病人带来福音。” 专家简介
马长生,主任医师,教授,博士生导师。主要从事心血管疾病介入治疗的临床研究和推广普及,系我国该领域的学科带头人之一,为推动我国早期心律失常射频消融的主要专家之一。曾应邀到国内300余家医院进行指导,在国内最早开展经导管射频消融房颤,并带动了全国房颤导管消融的发展,使之与国际先进水平保持同步。作为术者,已指导完成心律失常射频消融术、经皮冠状动脉支架术、经皮二尖瓣球囊成形术等共计8 000余例心血管疾病介入治疗。1992年以来为全国培养了大批心血管介入治疗专业人才,为我国介入心脏病的学科发展做出了重要贡献。现兼任中华医学会心血管病分会副主任委员兼秘书长、中国医师协会心内科医师分会副会长兼总干事、中国生物医学工程学会常务理事兼心律分会侯任主任委员、中华医学会心脏起搏与电生