后腹腔镜肾癌根治性切除术临床应用及护理
摘要 近年来，随着腹腔镜手术在泌尿外科应用，后腹腔镜肾癌切除术已成为一种较成熟而理想的手术方法。该手术具有手术切口小、不受腹腔内脏器的干扰、并发症少、患者恢复快等优点。从2008年1月~2009年1月，我们采用后腹腔镜共完成肾癌根治术15例，疗效较好。现将手术护理体会报告如下：
关键词 后腹腔镜 肾癌 应用及护理
1 资料与方法
1．1临床资料 本组男11例，女4例；年龄35~78岁，平均55岁。1例因无痛性全程肉眼血尿就诊，14例于体检B超发现。全部患者腹部触诊未触及肿物。B超示肿物直径2.5~6.5 cm，平均5.0 cm。肿瘤位于肾上极者5例，肾中部者5例，肾下极者5例。15例均行CT检查。术前临床分期T1N0M0者11例，T3N0M0者4例，均未发现肾门淋巴结转移、肾静脉瘤栓或腔静脉瘤栓及远处转移。IVU示健肾功能均正常。
1．2手术方法 全麻气管插管，保留导尿，取健侧卧位。采用olympus腹腔镜（30o或0o镜）。三孔法置入腹腔镜。三个穿刺孔分别位于：腋后线12肋缘下（A孔）、腋中线髂嵴上缘2cm处（B孔）及腋前线肋缘下（C孔）。于B孔插入腹腔镜，CO2建立气腹后，在腹腔镜下行根治性肾切除。首先将肾周筋膜从腰大肌表面分离，上至膈下，下至肾下极，可看到肾动脉搏动。游离出肾动脉，用钛夹夹闭。游离肾脏后壁。在肾周筋膜外将其从后腹膜分离，游离肾脏前壁。利用超声刀在肾上极与膈肌间逐束游离切断，即可将肾上极内侧至肾门处游离开。切开肾周筋膜，向下分离输尿管至髂血管水平，钛夹夹闭后离断。分离肾下极内侧至肾门，左肾可见生殖静脉汇入肾静脉，三重钛夹夹闭后离断；右侧可见生殖静脉汇入下腔静脉。分离肾门周围组织和血管鞘。肾蒂用Endo-GIA切断。肿瘤位于肾上极者行肾上腺切除。将肾放入标本袋，延长A孔切口至7~8 cm，将肾取出。止血。置腹膜后引流管，关闭切口。
2 结果
本组手术时间120~200 min,平均150 min；出血量30~150 ml，平均80 ml。手术均成功，无一例中转开放手术。3例发生腹膜破裂。术后病理报告：透明细胞癌13例，嗜酸细胞癌2例。术后随访1~18个月，平均8个月，均无瘤生存，未发现肾窝、切口或远处转移。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 术前宣教 LC是一项新技术,多数病人思想上仍然存在许多顾虑。针对病人的具体情况,护理人员要进行耐心细致的解释工作,向病人说明LC手术切口小，术后愈合快等优点,以取得病人的理解和配合。
3.1.2 术前准备 全面了解患者全身情况,进行综合评估,制定与手术治疗过程相应的护理计划,做好各项术前检查。备皮,术前12h禁食,4h禁饮;术前1d口服20%甘露醇与生理盐水混合液以清理胃肠道;术晨灌肠1次,充分排空肠腔积气、积液，以免影响腹腔镜视野；吸出胃内容物以及做留置尿管等常规护理工作；行药物过敏试验。 3.2 术后护理
3.2.1 严密观察生命体征 严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、意识变化,同时建立静脉通道,吸氧,准备止血药物等,防止出血的各种准备工作。术后24h内如果病人出现心悸、气短、脉搏加快、面色苍白等症状,即使无血压下降,也应立即通知医生。由于CO2气腹后,对循环、呼吸系统有一定影响,可出现一过性高CO2血症,严重时可发生肺栓塞。所以,要保证正常的肺换气功能,促使CO2从肺内排出,应予低流量、间断性吸氧,以提高氧分压,促进CO2排出,使血氧饱和度维持在95%以上。注意输液速度、尿量和尿性状的变化, 全身麻醉未清醒病人,应去枕平卧,头偏向一侧,因人工气腹及全身麻醉病人术后会出现恶心呕吐现象,防止窒息的发生。
3.2.2 及时消除不良反应 部分病人出现肩部、背部酸痛或不适感,属腹内残
留的CO2在膈下积聚所致,术后常规吸氧3h~6h均可自行缓解,不需特殊处理,但需向病人解释清楚，重视病人对“腹痛”的主诉,对止痛作用不满意者,不能轻易地断定病人“对疼痛的忍受性差”,在给予病人充分精神安慰的同时,应详细询问疼痛的部位、性质,密切观察腹部有无腹膜刺激体征,防止因盲目使用止痛剂而掩盖病情变化,延误治疗时机。
3.2.3密切观察切口及引流管情况:密切观察切口有无渗出及活动性出血,保证切口敷料清洁干燥，防止引流管脱出,保证引流管的通畅,密切观察引流液的颜色性质及量，并记录24小时出入量。如切口引流管短时间内引流出大量鲜血或24小时内＞100ml,应及时报告医生,给予相应处理。
3.2.4 饮食护理:患者胃肠功能恢复后,如无呕吐、腹胀等情况,可进食流食,逐渐向普通饮食过度。无特殊情况可给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食。 3.2.5 术后并发症的观察与护理 (1)高碳酸血症 相对高压和长时限气腹导致了高碳酸血症和呼吸性酸中毒的发生。因此,术后应常规给予低流量吸氧,氧流量1~2L/min,密切观察患者呼吸频率,节律及呼吸的深浅度,做好呼吸道护理,保持呼吸道通畅,促进机体排出CO2。(2)腹膜后腔出血 原因可为钛夹脱落或病变组织脆弱、残留组织过早脱落,应注意观察生命体征及腹膜后腔引流情况。(3)肩背疼痛 部分病人出现肩部、背部酸痛或不适感,属腹内残留的CO2在膈下积聚所致,术后常规吸氧3h~6h均可自行缓解,不需特殊处理,但需向病人解释清楚，重视病人对“腹痛”的主诉,对止痛作用不满意者,不能轻易地断定病人“对疼痛的忍受性差”,在给予病人充分精神安慰的同时,应详细询问疼痛的部位、性质,密切观察腹部有无腹膜刺激体征,防止因盲目使用止痛剂而掩盖病情变化,延误治疗时机。(4)气腹和皮下气肿 后腹腔镜手术过程中由于气腹机的应用以及手术视野局限的情况,操作者易忽略手术视野以外的器官,易发生气腹和皮下气肿。术后可协助患者取仰卧位,小腿抬高15度,还应注意观察患者有无发热、腹胀、腹痛、面色苍白、血压下降等症状,一旦发现立即报告医生。术后协助患者在床上多活动下肢,争取早日离床活动,防止深静脉血拴形成。本组患者无1例并发症发生。