有创诊疗、操作知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
临床诊断：
拟定于 年 月 日行 （检查/治疗），该检查/治疗有发生以下情况的危险性：
1、过敏性休克。
2、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
3、操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。
4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。 6、空气、脂肪栓塞。
7、发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项检查/治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名： 医生签名：
与患者本人关系： 上级医生签名：
谈话地点：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
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