2018年修订
病案管理制度
目录
病历（案）工作制度 ................................................................................................................. 2 病案室（科）工作流程 ............................................................................................................. 3 建立住院新病案制度 ................................................................................................................. 4 病历交接、保管制度 ................................................................................................................. 4 病案收集制度 ............................................................................................................................ 5 病案整理制度 ............................................................................................................................ 5 病案归档上架制度..................................................................................................................... 6 病案保存制度 ............................................................................................................................ 6 病案库房防护管理制度 ............................................................................................................. 6 病案保护及信息安全制度 ......................................................................................................... 7 病案室应急预案及处置流程 ...................................................................................................... 8 病案服务管理制度、规范及程序 ............................................................................................ 10 病历复印制度 .......................................................................................................................... 10 病历复印登记制度................................................................................................................... 13 病案借阅归还管理制度 ........................................................................................................... 13 病案管理员外出学习、培训制度 ............................................................................................ 14 病历质量全程监控、评价、反馈制度 ..................................................................................... 14
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2018年修订
病历（案）工作制度
一、 严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。
1． 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
2． 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
二、 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
1. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。
2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
3. 为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
4. 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。
三、 加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
四、 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。
2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备医疗或管理高级职称且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
五、 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
六、 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
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2018年修订
七、 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
1. 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。
2. 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
3. 禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。
病案室（科）工作流程
患者出院，病案完善 病案室回收病案 接待病案复印 病 案 核 对 首页及ICD编码审核 病案整理排序装订 病 案 质 控 接待病案借阅 病案入库 3