受理编号：
医师多机构备案申请表
医师姓名：
医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局
姓 名 出生日期 身份证号 所学系、专业 性 别 民 族 专业技术职务任职资格 年 月 日 学 历 健康状况 家庭地址及邮编 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 时间 个 人 工 作 经 历 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
主要机构名称 执业机构地址 机构 情邮政编码 况 拟机构名称 备案机机构地址 构 情况 邮政编码 有效期开始时间 机构登记号 单位电话 机构登记号 单位电话 有效期结束时间 拟备案机构 意见 意见： 负责人：公章 年月日 承办人：年月日 办理情况 需提供的材料清单：
1、《医师多机构备案申请表》2份；
2、拟备案机构执业许可证正本复印件1份； 3、申请人身份证原件及复印件1份； 4、《医师资格证书》原件及复印件1份； 5、《医师执业证书》原件及复印件1份。