呼吸内科常见五种疾病诊疗要求规范

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一、 定义:

COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。 二、 临床表现: 1.症状:

(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。

(2)咳痰:合并感染时痰量增多,常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状, (4)喘息和胸闷:

(5)全身性症状:如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。

2.病史特征(危险因素和诱因):

(1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。

(2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。

(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节;

3.体征:COPD早期体征可不明显。

(1)视诊及触诊:胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀,

(2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。

(3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查: 1.肺功能检查:

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。 2.胸部X线检查:

X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气:肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。 3.胸部CT检查:

CT检查一般不作为常规检查。但是,在鉴别诊断时CT检查有益,高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和

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慢性阻塞性肺疾病

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数量,有很高的敏感性和特异性。 4.血气检查:

可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5.其他实验室检查:

低氧血症,即PaO2<55 mmHg时,血红蛋白及红细胞可增高,红细胞压积>55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

三、 诊断与严重度分级: 1. 诊断要点: ⑴临床表现;

⑵病史特征(危险因素和诱因); ⑶体征及实验室检查; ⑷肺功能测定;用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不能完全可逆的气流受限,FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度;

⑸血气分析:确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。

2. 严重程度分级(表一):

表一:慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后) 级别 Ⅱ级(中度) Ⅲ级(重度) IV(极重度) 特征 I级(轻度) FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比≥80% FEVl/FVC<70%,50%≤FEVl占预计值百分比<80% FEVl/FVC<70%,30%≤FEVl占预计值百分比<50% FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比<30%或FEVl占预计值百分比<50%,或伴有慢性呼吸衰竭

四、 鉴别诊断:COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、

肺结核等鉴别(表二)。

表二 慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断 诊断 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张症 文案大全

鉴别诊断要点 中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史;活动后气促;大部分为不可逆性气流受限 早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆 听诊肺基底部可闻细哕音;胸部X线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 大量脓痰;常伴有细菌感染;粗湿哕音、杵状指;X线胸片或CT实用标准文档

示支气管扩张、管壁增厚 结核病 闭塞性细支气管炎 所有年龄均可发病;X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变;细菌学检查可确诊 发病年龄较轻,且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气 大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X线胸片管炎 和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 五、 治疗:

(一)COPD稳定期治疗 1. 治疗目的:

⑴减轻症状,阻止病情发展。 ⑵缓解或阻止肺功能下降。

⑶改善活动能力,提高生活质量。 ⑷降低病死率。 2. 药物治疗:

用于预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化,应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。常用药物有:

⑴支气管舒张剂:短效β2受体激动剂:沙丁胺醇;抗胆碱药:短效异丙托溴铵;长效噻托溴铵;茶碱类药物;

⑵糖皮质激素:可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂,比各自单用效果好。

⑶其他药物:祛痰药(黏液溶解剂):)抗氧化剂:免疫调节剂:疫苗:流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡。 3. 氧疗:

COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具体指征是:

(1) PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%,有或没有高碳酸血症。

(2) PaO255~60 mm Hg,或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。 4. 外科治疗:

肺大疱切除术:肺减容术: 肺移植术: (二)COPD分级治疗方案(表三):

表三 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案 推荐治疗方案 避免危险因素;接种流感疫苗;按需使用短效支气管舒张剂 分级 特征 FEV1/FVC<70%, I级(轻度) FEV1占预计值百分比≥ 80% 文案大全

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