适龄儿童免疫规划疫苗应完成接种剂次一览表
（反面）
入托、入学适龄儿童至少完成以下疫苗相应剂次的接种才为完成全程接种，若未完成，则需补种至相应剂次。
适龄儿童应完成的剂次数 疫苗 入托（2-5岁） 乙肝疫苗 3剂次 入学（≥6岁） 3剂次 ≥4岁若未接种，则无卡介苗 1剂次 1剂次 需补种 2-3岁：3剂次 脊灰疫苗 4-5岁：4剂次 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹类疫苗 A群流脑疫苗 4剂次 0剂次 2剂次 2剂次 2岁：0剂次 A+C群流脑疫苗 3-5岁：1剂次 乙脑减毒活疫苗 甲肝减毒活疫苗 2剂次 1剂次 2剂次 1剂次 2剂次 4剂次 1剂次 3剂次 2剂次 4剂次 备注 附件2
国家免疫规划疫苗预防接种完成证明
经查验，兹有 同学（性别 ，出生日期 年 月 日）已按照国家免疫规划工作要求完成以下疫苗的接种：
疫苗名称 乙肝疫苗（HepB） 剂次 1 2 3 卡介苗（BCG） 1 脊灰疫苗(OPV) 2 3 4 1 百白破疫苗(DTP) 2 3 4 白破疫苗（DT） 1 含麻疹类疫苗（MCV）* 2 3 接种日期 甲肝疫苗(HepA) 乙脑疫苗（JEV） 疫苗名称 A群流脑疫苗（MenA） A+C群流脑疫苗（MenAC） 剂次 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 接种日期 *含麻疹类疫苗需在横线上填写接种疫苗具体类型：MR：麻风疫苗，MM：麻腮疫苗，MMR：麻腮风疫苗，MV：麻疹疫苗。
预防接种单位（盖章）
年 月 日附件３
山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表
表1 山东省 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称： ( 盖章) 年级及班级：
A+C群流脑疫苗 3 4 1 2 3 4 乙脑疫苗* 甲肝疫苗 编儿童 家长 姓名 出生 日期 号 姓名 现住址 接种证 乙肝疫苗 有/无 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 1 2 3 A群流脑疫苗 1 2 是否需补种** 1 2 3 4 1 2 3 4 备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
查验人 填表日期 年 月 日
表2 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表
托幼机构（学校）名称： ( 盖章) 入托（入学）儿童总数： 查验儿童数： 预防接种门诊名称： （盖章）
需补种疫苗的种类和针次[1] 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分 疫苗 流脑 乙脑 甲肝乙肝 卡介脊灰 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 补种日期[2] 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分 疫苗 流脑 乙脑 甲肝疫苗 疫苗 疫苗 是否完成全程接种 编号 儿童 姓名 家长 姓名 出生 日期 年级及班现住址 乙肝 卡介脊灰 级 疫苗 苗 疫苗 备注：[1]由托幼机构/学校填写，在相应疫苗处写需补种的针次。[2]由预防接种门诊填写，作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填
写补种日期；一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。[3]本表仅用于登记需补种儿童。
填表人 填表日期 年 月 日
表3 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表（1）
（预防接种单位用）
预防接种门诊名称： （盖章） 辖区托幼机构/学校总数： 所 填表人： 填表日期： 年 月 日
需补种需补种剂次数 已完成补种剂次数 6岁以入学6岁以需补种儿童中托幼机构查验 下需补含麻疹含麻疹（托）儿下补证儿童 完成全乙肝卡介脊灰百白破白破流脑 乙脑 甲肝乙肝 卡介脊灰百白破白破流脑 乙脑 甲肝/学校名称 儿童数 证儿童成分 成分 童总数 儿童数 总数 程接种疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 数 疫苗 疫苗 人数 合 计