微生物案例分析

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微生物学案例分析

案例:

患者,女,36岁。

主述:头痛、呕吐、发热10天。

现病史:患者于20多天前因受冷感冒头疼,伴有寒战、高热(体温不详),以后头痛加重,呈刺跳痛,尤其前额部明显。10天前开始出现喷射性呕吐,呕吐物为食物残渣,无血。当地医院诊断为“流感”,予以相应治疗(具体用药不详),症状未见明显改善。2天前自觉双下肢麻木,乏力,急诊入安。 既往史:无特殊。

查体:体温40℃,脉率110/min,呼吸30/min。消瘦,嗜睡,神志恍惚,合作欠佳,双眼无水肿,瞳孔等大对称,对光反射存在。四肢可自主活动,浅反射及腹壁反射减弱【上部反射消失见于胸髓7-8节受损,中部反射消失见于胸髓9-10节病损,下

部反射消失见于胸髓11-12节病损,单侧反射消失见于单侧锥体束病损,双侧反射消失见于昏迷,急性腹膜炎或腹壁过于松弛者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变;某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变,昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。】浅感觉存在,

膝反射及跟腱反射未引出【双突触反射、单突触反射】,颈强直【颈项强直指由于

支配颈部肌群的神经受到刺激后,引起的颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛,颈部僵直,活动受限,被动屈曲颈部时有阻抗感,下颌不能贴近胸部。主要表现为烦躁不安和进行性加重的意识障碍,逐渐从神情萎靡、嗜睡发展至昏睡、昏迷、深度昏迷。颅内压增高可有头痛及喷射性呕吐,婴儿则出现前囟饱满和头围增大。脑膜刺激征以颈项强直最常见。】。克氏征、

布氏征阳性【布鲁津士征、克尼格式征、颈强征统称为脑膜刺激征。出现后表示有脑膜炎

或蛛网膜下腔出血!】。

辅助检查:

1、 血常规:WBC 9.2×109/L,N:0.5,L:0.14。【WBC:4~10 ×109/L;中性

粒细胞N 0.5 ~0.7 淋巴细胞L 0.20 ~0.40 】

2、 脑脊液:压力高,每分钟80滴↑,细胞数0.2×109/L↑【成人:(0-8)×106/L】,

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淋巴为主。【细胞分类(DC):红细胞:无或少量; 淋巴及单核细胞:少量;间皮细胞:偶

见; 其他细胞:无。】生化检查:糖1.3mmol/L↓【葡萄糖定量:成人:2.8-4.5mmol/L】,

蛋白2.16g/L↑,氯化物68mmol/L↓【成人:120-132mmol/L】。

3、 X线检查:双肺上部各有一结节状阴影,边缘见模糊的云雾状阴影。

4、 我院PPD检查:阳性。【一般阳性和中度阳性:①结核病现症患者。②已受结核菌感染但并不意味着发病或患病。③卡介苗接种所致变态反应。④3岁内未接种卡介苗者提示体内存在结核病灶, 应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。2.强阳性:(1)结核病患者。(2)感染结核菌未发病者。强阳性人群结核病的发病率高,在未找到病变时可作预防性治疗。】

5、 我院MRI:右颞缺血性改变,颅底渗出性炎症改变

问题:

1. 该病例的病原可能是什么?依据?

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2. 其感染的途径和机制?

浸润型肺结核:

多见外源性继发型肺结核,即反复结核菌感染后所引起。少数是体内潜伏的结核菌,在机体抵抗力下降时进行繁殖,而发为内源性结核,也有由原发病灶形成者。此型多见于成年人,病灶多在锁骨上下,呈片状或絮状,边界模糊,病灶可呈干酪样坏死灶,引发较重的毒性症状,而成干酪性(结核性)肺炎,坏死灶被纤维包裹后形成结核球。

肺结核的X线表现包括:纤维钙化的硬结病灶,表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节;浸润性病灶,表现为密度较单,边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶,表现为密度较高,浓淡不一,有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧,促成时间较长,且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。

脑膜刺激征

脑膜受激惹的体征,是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根,当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。

临床表现

1.头痛常剧烈,是最常见的症状,病程早期即可出现。一般为弥漫性,有时有枕部和额部特别显着。呕吐则多为喷射性。

2.颈强直:颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗,如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。

3.克氏征:下肢髋、膝关节屈曲成直角,然后使小腿伸直,正常可伸直达135°以上,如遇抵抗,小于135°并觉疼时为阳性。

4.布氏征:患者仰卧,被动向前屈颈时,两下肢自动屈曲为阳性,为小脑脑膜刺激征。另外还有皮肤感觉过敏,对听觉和视觉刺激过敏等。

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结核性脑膜炎(tuberoublormeningitis)

多见于儿童,发病多渐起,亦可相当急聚,临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状,各项体征以颈肌强硬出现最早,有早期诊断意义。此时脑脊液已有改变:压力大多升高,澄清,无色,或微混浊,呈毛玻璃样,静置后往往有薄膜形成。细胞增多一般在0.05~0.5×109/L个,分类以淋巴细胞占优,糖及氯化物减少。(分别低于1.96mmol/L和119mmd/L)脑脊液中查到结核菌可确诊。也可用PCR-DNA-Tb检查确诊。

典型结脑的临床表现可分为三期

1.前驱期(早期)约1 ~2周,一般起病缓慢,在原有结核病基础上,出现性情改变,如烦躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁,两眼凝视,食欲不振、消瘦,并有低热 ,便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛,初可为间歇性,后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。

2.脑膜刺激期(中期)约1 ~2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热,头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状,可有感觉过敏,逐淅出现嗜睡、意识障碍。腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展,则进入昏迷状态,可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状,最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪,多为单侧受累,表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大,眼底检查可见视神经炎,视乳突水肿,脉络膜可偶见结核节结。

3.晚期(昏迷期)约1 ~2周 意识障碍加重反复惊厥,神志进入半昏迷、昏迷状态,瞳孔散大,对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上,终因呼吸循环衰竭而死亡。

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