脑 疝
【基础护理常规】 (一)观察要点
1、密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。 2、意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
3、瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。
4、生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 (二)护理要点 1、急救护理
(1)立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可
合用速尿以加强脱水作用。
(2)协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术
前和术中用药等。
(3)消除引起颅内压增高的附加因素:
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;
②保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;
③保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
(4)昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止
二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。
(5)对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:
呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸; 循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能; 药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 (6)严格记录出入液量,注意电解质平衡的情况。 2、术后护理
(1)与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤
情况,查看手术记录,了解手术经过。
(2)体位:术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150~30°,
每2h更换体位1次。术后72h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
(3)准确执行脱水治疗,记录24h出入量,保持水电解质平衡。 (4)呼吸道管理
①保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异物。
②昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸。
③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部感染。 ④常规氧气吸入3~5天,氧流量2~4 L/min。
⑤人工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染。
⑥气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
(5)引流管的护理:保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管
的高度和流量,引流管低于穿刺点15 cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。
(6)骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,
骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
(7)高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温
30℃~35℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。
(8)饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天
给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。 (9)做好基础护理:病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按
时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。 (三)指导要点
1、限制探视人员,保持病房安静。
2、指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。 3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。 4、避免剧烈咳嗽及用力排便。 5、进行饮食指导。
6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 【应急预案】
1、发现患者有脑疝先兆症状,立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧。 2、立即通知主管医生,并配合抢救。
3、迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂;患者烦躁时,可行保护性约束,防止坠床。
4、氧气吸入、并保持呼吸道通。
5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报
告医生,必要时做好脑室引流准备。
6、患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。 7、头部放置冰袋或冰帽。
8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。 【工作流程】
发现患者有脑疝先兆症状 立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧 立即通知主管医生,并配合抢救 患者烦躁时,可行保护性约束,防止坠床 迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂 氧气吸入、并保持呼吸道通 严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备 患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、 简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等 头部放置冰袋或冰帽 认真做好护理记录,加强巡视及交班
呼吸机护理
【基础护理常规】 (一)观察要点
1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化;
2、评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
3、观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。 4、每日行动脉血气分析,了解pH、PaO2、PaCO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时,及时对症处理。 5、观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。 (二)护理要点
1、保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)6~8ml/kg,频率(RR)16~20次/分,吸/呼比(I:E)1:1.5~2,吸入氧浓度(FiO2):40%~60%。
2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。 3、保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。 4、呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32~34℃。
6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。
7、呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。
8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
9、注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、