穆吉芝 870631
2012-09-25-18-30 首次病程录 一．病史特点：
1.患者，老年女性，77岁。
2.因“突发抽搐伴短暂意识不清5小时”入院。
3.体格检查：BP:170/80mmHg， 意识清楚，言语正常，精神萎靡，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏迟钝消失，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，HR:100bpm，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射对称，双侧Babinski征阴性，颈无抵抗，克布氏征阴性。 4.辅助检查：2012-09-25我院头颅CT：右侧颞顶叶软化灶。 二．诊断与鉴别诊断：
1.初步诊断：症状性癫痫 脑梗死后遗症 高血压病
2.诊断依据：①定位诊断：患者既往有脑梗死病史，5月前发生抽搐，5小时前症状再发，现左侧肢体麻木无力，故定位于大脑半球，有待于进一步行头颅CT /MRI检查明确②定性诊断：患者老年女性，既往高血压史，本次急性发病，考虑为“脑血管病”引起癫痫发作。 3.鉴别诊断：①阿斯综合症：由于严重心律失常引起脑组织供血中断，出现意识丧失，肢体抽搐，持续时间较短，严重时可出现心源性猝死，发作时心电图有助于鉴别，必要时行Holter检查。②原发性癫痫：青少年多见，以癫痫发作作为表现，需排除其他继发性原因，EEG可见尖波，棘波，尖棘波和棘慢波。视频EEG协助诊断，抗癫痫治疗有效。③中枢神经系统感染：以发热，头痛，呕吐，癫痫发作，智能障碍为表现，查体可有脑膜刺激征，腰椎穿刺和病原学检查科明确诊断。 三．诊疗计划：1.病情告知，完善相关检查
2.控制血压，抗栓，控制癫痫发作，改善微循环，改善脑代谢 3.对症支持
患者目前病情不稳定，不排除脑梗死引起癫痫发作，可能癫痫反复发作，脑心综合症，中枢性高热，肾功能衰竭，电解质紊乱，脑疝等导致死亡，家属理解。建议上级医院进一步诊治，患者家属坚持要求在我科治疗，愿意承担上述风险，签字为证。
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