中医临床医师三基训练13
第十三章 《中医骨伤科学》
一、中医骨伤科学问答
1．如何理解“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”的含义? 明代薛己所著的伤科专著《正体类要》序中所说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，这说明局部外伤，可以导致机体的内脏功能失调，明确认识了外伤与内伤、局部与整体的相互作用、相互影响。因此，对伤病的诊治，应从整体出发，对皮肉、筋骨、气血、津液、脏腑、经络之间的生理病理关系加以综合分析，才能认识损伤的本质及病理现象间的因果关系。
2．伤气的病理变化包括哪些?各自的病理特点是什么?
伤气的病理变化，概括起来包括有气滞、气闭、气虚、气脱、气逆等。
①气滞：由于负重用力过度，或举重、迸伤，或跌仆闪挫等，导致气机流通发生障碍，而出现气滞现象，其特点为外无瘀肿，自觉疼痛，范围广泛，痛无定处。多见于胸胁部损伤。 ②气闭：多见于严重损伤而骤然导致气血错乱，气为血壅，气闭不宣。主要表现为卒然昏仆，不省人事，或烦躁妄动，面赤，牙关紧闭，目瞑尿遗等。常见于严重损伤的患者。 ③气虚：是人体全身或某一脏腑功能不足或衰退的病理现象，系由伤损，或创伤后元气化源不足而致。主要表现有疲倦乏力、语言低微、呼吸气短，心悸耳鸣，胃纳不佳，自汗，脉虚细无力等。常见于某些慢性损伤病人，严重损伤的恢复期，体质虚弱和老年患者。 ④气脱：损伤后大量失血，气随血脱，出现本元不固的病理现象，主要表现有突然昏迷或醒后又昏迷，目闭口开，面色苍白，四肢厥冷，呼吸浅促，大汗淋漓，脉微弱。多见于颅脑损伤，骨折合并内脏损伤有大出血者。
⑤气逆：是因损伤而致内伤肝胃，可造成肝胃气机不降而反逆上。主要表现有嗳气频频，作欲吐或呕吐等症。
3．伤血的病理变化包括哪些?各自的病理特点是什么? 伤血的病理变化包括有血瘀、血热、血虚、血脱等。
①血瘀：多因局部损伤出血，离经之血瘀滞不通，不通则痛，临床上常见局部损伤肿胀疼痛，皮肤青紫，疼痛如针刺刀割，疼痛固定不移，是血瘀的一个最突出的特点。
②血热：损伤后积瘀化热或肝火炽盛，血分有热均可引起血热，症见发热、口渴、心烦、舌红绛，脉数等症状。严重者可出现高热昏迷，积瘀化热，邪毒感染，可致局部血肉腐败，酝酿成脓。
③血虚：由于失血过多或心脾功能不佳，生血不足所致，表现为面色不华或萎黄、头晕、目眩、心悸、手足发麻、心烦失眠、爪甲色淡、舌淡白、脉细无力等。
④血脱：多出现在较严重的创伤失血后，表现为四肢厥冷、面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安，甚则晕厥等虚脱症状。 4．损伤与肝肾的关系如何?
肝藏血、肝主筋，全身筋肉的运动与肝有密切关系，运动属于筋，而筋又属于肝，肝藏血，肝血充盈才能使肢体的筋得到充分的濡养，以维持正常的活动。若肝血不足，血不养筋，则出现手足拘挛，肢体麻木，屈伸不利等症。肾藏精、精生髓、髓养骨。骨的生长、发育、修复，均须依赖肾脏精气的滋养和推动。肾之精气充盛，则骨质坚硬而不易发生骨折，即使发生骨折也易修复。若肾之精气不足，则骨软无力，发育迟缓，骨脆而易骨折或畸形，由于肾与骨的关系密切，骨折损伤必内动于肾，故对骨伤的治疗，必须采用补肾续骨法。肝藏血、肾藏精、肝肾同源，精血互化。肾主骨，肝主筋，筋附于骨，筋骨相连。在损伤中，伤筋能
损骨，而骨损亦能伤筋，筋骨损伤可内动肝肾而影响精血对筋骨的滋养。若肝肾之精血不足，则会影响筋骨损伤的修复愈合。因此，在伤筋损骨的治疗中，必须着重调补肝肾，使肝肾之精血充足，以充分发挥精血滋养筋骨的作用，促进损伤的修复痊愈。 5．损伤局部的特殊症状体征有哪些?
损伤局部的特殊症状体征有以下5个方面：①畸形：发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉韧带的牵拉，使骨折端移位，出现肢体形状改变所致；②骨擦音：骨折时，由于骨折断端相互接触或摩擦产生；③异常活动：受伤前不能活动的骨干部位，骨折后出现屈曲旋转等不正常活动；④关节盂空虚：原来位于关节盂的骨端脱出，处于异常位置，致使关节盂空虚，是脱位的特征；⑤弹性固定：脱位后，关节周围肌肉痉挛收缩将脱位后的骨端保持在特殊位置上，被动活动停止后，脱位骨端恢复原来的特殊位置。 6．简述骨病特殊症状体征?
骨病特殊症状体征表现为以下5个方面：①畸形；②肌肉萎缩；③筋肉挛缩；④肿块；⑤疮口与窦道形成。
7．简述肌力测定标准。 肌力的测定可分为以下6级。
①0级：肌肉无收缩(完全瘫痪)；②1级：肌肉有轻微收缩，但不能移动关节(接近完全瘫痪)；③2级：肌肉收缩可带动水平方面运动，但不能对抗地心吸引力(重度瘫痪)；④3级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力(轻度瘫痪)；⑤4级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强大的阻力运动脉体（正常）。 8．摸诊的常用手法有哪些?
摸诊的常用手法有：①触摸法：通过对伤处的细心触摸以辨明损伤局部的情况。②挤压法：用手挤压患处上下、左右、前后，根据力的传导作用来诊断骨骼是否有折断。③叩击法：通过对肢体远端的纵向叩击所产生的冲击力，用以检查损伤处是否有骨折，亦可用以检查四肢骨折的愈合情况。④旋转法：用手握住伤肢远端，作轻微的旋转动作，用以检查伤处有无疼痛、活动障碍，以及特殊的声响。⑤屈伸法：用手握住伤部邻近的关节作屈伸动作，根据屈伸的度数作为测量关节活动功能的依据。⑥摇晃法：用一手握于伤处，另一手握伤肢远端，作轻轻的摇摆晃动，结合问诊与望诊，根据局部情况，判断是否有骨与关节损伤。 9．骨伤科疾病治疗的基本原则是什么?
骨伤科疾病的治疗，应以辨证论治为基础，贯彻固定与活动统一(动静结合)、骨与软组织并重(筋骨并重)、局部与整体兼顾(内外兼治)、医疗措施与患者的主观能动性密切配合(医患合作)的治疗原则。
10．损伤早期的内治有哪些？其主要适应证和代表方剂是什么？
损伤早期的内治法有攻下逐瘀法、行气活血法、清热凉血法，开窍活血法。
其主要适应证与代表方分别为：①攻下逐瘀法：适用于损伤早期蓄瘀、大便不通、舌红苔黄，脉数的体实患者，代表方剂有大成汤、鸡鸣散、桃仁承气汤等。②行气活血法：适用于损伤早期气滞血瘀肿痛并见，但无实、热、闭结之征不必攻下者，代表方剂有血府逐瘀汤、桃红四物汤等。③清热凉血法：适用于跌打损伤而引起的错经妄行，以及损伤邪热内攻、壅聚成毒等症。清热凉血方有犀角地黄汤、清心汤等；清热解毒方有五味消毒饮、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤等。④开窍活血法：本法适用于头部损伤或跌打重症神志昏迷者。常用方剂有黎洞丸，夺命丹，三黄宝蜡丸，苏合香丸等。
11．损伤中期的内治法有哪些?其主要适应证和代表方剂是什么?
损伤中期的内治法有和营止痛法、接骨续筋法，其主要适应证和代表方分别为：①和营止痛法：适用于损伤中期，仍有瘀凝、气滞、肿痛尚未尽除，而续用攻下之法又恐伤正气者，方用和营止痛汤、定痛和血汤等。②接骨续筋法：适用于损伤中期骨位已正，筋已理顺，筋
骨已有连接但未坚实，尚有瘀血未去，方用续骨活血汤、新伤续断汤等。 12．损伤后期的内治法有哪些?其主要适应证和代表方剂是什么?
损伤后期的内治法及其适应证、代表方分别为：①补气养血法：适于素体气血虚弱或气血耗损严重，筋骨萎软或骨折愈合迟缓者，方剂有八珍汤、十全大补汤等。②补益脾胃法：适于损伤日久，脾胃虚弱、四肢无力，形体虚羸、肌肉萎缩，筋肉修复缓慢，脉虚无力。方剂有归睥汤、补中益气汤、参苓白术散等。③补益肝肾法：适于年老体弱、骨折愈合迟缓、骨质疏松、肝肾虚弱者．方剂有壮筋养血汤、健步虎潜丸等。④舒筋活络法：适于气血运行不畅，或阳虚、风寒湿邪侵袭，损伤日久，气血凝滞，方剂有麻桂温经汤、大活络丹等。 13．伤科外用药膏按其功用可分为几类?其主要适应证和代表方药是什么？
伤科外用药膏按其功用可分为6类，其适应证和代表方分别为：①消瘀退肿止痛类：用于骨折、筋伤初期肿胀疼痛者，如消瘀止痛药膏、定痛膏等。②舒筋活血类：用于扭挫伤中期，如活血散、舒筋活络药膏等。③接骨续筋类：用于骨折复位良好，肿痛减退之中期，如接骨续筋药膏、驳骨散等。④温经通络、祛风除湿类：用于陈旧损伤，复感风寒湿邪者，如温经通络膏等。⑤清热解毒类：用于伤后感染，局部红、肿、热、痛者，如金黄膏、四黄膏等。⑥生肌拔毒长肉类：用于局部红肿已消，但创口未愈者，如生肌玉红膏、象皮膏等。 14．简述手法整复的注意事项。
手法整复应在以下方面予以注意：①明确诊断，分析骨折脱位机理，选择有效的整复手法；②密切注意全身情况变化；③掌握复位标准；④抓住整复时机，原则上越早越好，骨折后半小时内最易整复；⑤选择适当麻醉，局部止痛和缓解肌肉痉挛；⑥做好整复前准备，包括人员准备及器材准备；⑦参加整复人员精力要集中；⑧切忌在整复中使用暴力；⑨尽可能一次复位成功；⑩整复过程中尽量避免X线伤害。 15．良好的固定方法应具备哪些标准?
良好的固定方法应具备以下4个方面的标准：①能达到良好的固定作用对于被固定肢体周围的软组织无损伤，保持损伤处正常血运，不影响正常的愈合。②能有效的固定骨折，消除不利于骨折愈合的旋转，剪切和成角外力，使骨折端相对稳定，为骨折愈合创造有利条件。③对伤肢关节约束小，有利于早期功能活动。④对骨折整复后的残留移位有矫正作用。 16．试述小夹板对四肢骨干骨折的固定原理。
小夹板对四肢骨干骨折的固定原理，可归纳为如下三个方面：①扎带对夹板的约束；②压力垫对骨折端的效应力。③在固定条件下利用肌肉收缩活动的内在动力。 17．夹板固定有何适应症及禁忌症?
(1)适应症：①四肢闭合骨折，包括关节内及近关节内经手法整复成功者；②四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者：③陈旧性四肢骨折适用于手法整复者。
(2)禁忌症：①较严重的开放骨折；②难以整复的关节内骨折；③难以固定的骨折；④肢体肿胀严重伴有水泡者；⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血运循环较差或伴有动静脉损伤者。 18．持续牵引有何作用?主要的牵引方法有哪几种?
持续牵引可以对抗患肢肌肉的收缩力，矫正重叠移位和肢体挛缩，还可防止骨折再发生成角、旋转和缩短等移位，并且因骨折周围的肌肉被牵紧，形成围绕在骨折四周的压力，使碎骨片靠拢，从而达到固定的作用。但任何牵引方法，只能纠正骨折重叠移位，而不能纠正骨折侧方移位或成角畸形。 主要的牵引方法有：
(1)皮肤牵引：系利用粘膏粘于皮肤，其牵引力量直接作用于皮肤，间接牵拉肌肉和骨骼的一种方法。多用于下肢骨关节损伤和疾患，如12岁以下的儿童股骨干骨折，老年股骨转子骨折等。肱骨外科颈骨折有时亦可用上肢悬吊皮肤牵引。 (2)骨牵引：是利用钢针或牵引钳穿过骨质进行牵引，使牵引力直接作用于骨骼的一种方
法。适应于需要较大力量才能整复的成人骨折、不稳定性骨折、开放性骨折以及颈椎骨折脱位等。常用的骨牵引有：股骨髁上骨牵引、胫骨结节骨牵引、跟骨骨牵引、尺骨鹰嘴骨牵引、颅骨牵引等。
(3)布托牵引：是利用厚布或皮革按局部体型制成各种布托，兜住患部，再用牵引绳通过滑轮连接布托和重量进行重力牵引的一种方法。常用的有：枕颌皮托牵引、骨盆兜悬吊固定等。
19．简述练功疗法的作用。
练功疗法对损伤的防治作用可归纳为以下几点：①活血化瘀，消肿止痛：②濡养患肢关节筋络；③促进骨折迅速愈合；④防治筋肉萎缩；⑤避免关节粘连和骨质疏松；⑥扶正祛邪。 20．创伤急救的原则是什么?
创伤急救的原则是：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远，连续监护，救治同步。 21．何为创伤急救的五项技术?
急救医学将保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运称为创伤急救的五项技术。 22．常用的止血方法有哪些?
常用的止血方法有以下6种：①一般止血法：比较小的创伤出血，用生理盐水冲洗后，敷盖无菌敷料，绷带包扎；②指压止血法：适用于四肢及头面部大出血急救，即用手指或手掌把近心端血管压在邻近的骨骼上，使之止血。③加压包扎止血法：适用于全身各部位的静脉和大多数动脉出血。先用无菌或干净敷料覆盖伤口，外加消毒或干净纱布压垫，再用绷带或三角巾进行加压包扎。④填塞止血法：指用无菌纱布1—2层贴于伤口，再向内填塞纱布或纱块或直接用急救包棉垫填塞伤口，外用绷带或三角巾加压包扎的止血方法。⑤止血带止血法：常在四肢大血管用加压包扎法无效时应用。⑥屈肢加垫止血法。 23．清创的目的是什么？清创术后伤口能否愈合的条件是什么？
清创的目的就是清除伤口内的异物，坏死组织和细菌，使污染伤口转变为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。
清创术后伤口能否愈合取决于以下条件：①取决于受伤环境是否干净，侵入细菌的多少和毒力大小，有无异物和异物的多少及性质，坏死组织的多少与死腔大小；损伤处的血液循环好坏，伤口组织是否新鲜和机体抵抗力的强弱等；②取决于治疗是否及时正确，清创是否彻底和术后处理是否得当。
24．肢体远端血供障碍的临床表现有哪些?
肢体远端血供障碍主要是由于动脉损伤，栓塞或受压，致使肢体远端出现血供障碍，检查时应注意与健侧对比。它的临床表现有：①患肢远端动脉搏动减弱或消失；②远端皮肤因缺血或血供不足表现为苍白，皮温下降；③毛细血管充盈时间延长；④远端肢体疼痛，疼痛是神经缺血的早期反应，缺血30分钟后出现；⑤感觉障碍；随着缺血时间的延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。感觉障碍多呈手套或袜套状。⑥运动障碍、肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长，肌力下降以至完全消失。⑦远端无活跃性出血，指(趾)尖用粗针刺一小创口，无出血或仅有少量出血随即中止者，均为血供中断的表现。 25．创伤性休克的治疗原则是什么?
创伤性休克的救治原则是根据病情轻重，抓住主要矛盾，积极抢救生命和消除不利因素的影响，补充血容量与调整机体生理功能，防治创伤及其并发症，纠正体液、电解质和酸碱度的紊乱。
26．何为挤压综合征?它与筋膜间隔综合征有何关联?
挤压综合征指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现肢体肿胀，肌红蛋白血症，肌红蛋白尿、高血钾，急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。
从发病学角度来讲，筋膜间隔区综合征和挤压综合征同属一个疾病范畴，二者具有相同的病
理基础。筋膜间隔区综合征若救治不及时，就可发展成为挤压综合征，即筋膜间隔区综合征是挤压综合征的一个局部类型和过程。 27．导致骨折暴力形式和受伤机制是什么?
导致骨折的暴力形式可分为四种：①直接暴力：指直接作用于骨折部位的暴力。如撞击、车压、机器绞轧、火器伤等造成的骨折。多为横断型或粉碎型，主要特点是多为开放性骨折。骨折伴有严重的软组织损伤，并常伴有神经血管损伤。若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多在同一平面，如为开放性骨折，则因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高。②间接暴力：骨折多发生于远离外来暴力作用的部位，间接暴力包括传达暴力、扭转暴力、杠杆作用力和垂直压缩力四种。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋型骨折，骨折外软组织损伤较轻。若发生在前臂或小腿，则两骨的骨折部位不在同一平面。如为开放性骨折，则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低。③肌肉强烈收缩：由于肌肉的强烈收缩和牵拉可发生骨折，如跌倒时股四头肌的强烈收缩导致髌骨骨折等。④积累性劳损力：骨骼长期反复受到震动或变形、外力的积累，可造成慢性损伤的疲劳骨折。多发生于长途跋涉后或行军途中，以第二、三跖骨及腓骨干下为多见。其特点是骨折多无移位，但愈合缓慢。 28．试述骨折的分类方法。
骨折常用的分类方法有：①按骨折端是否与外界相通分为闭合性骨折与开放性骨折。②按骨折线形态分为裂纹骨折、青枝骨折、横型骨折、斜型骨折、螺旋型骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、骨骺分离。③按骨折的程度分为单纯骨折、复杂性骨折、不完全性骨折、完全性骨折。④按骨折复位后的稳定性分为稳定性骨折和不稳定性骨折。⑤按骨折的时问分为新鲜骨性骨折。⑥按骨折的原因分为外伤性骨折和病理性骨折。 29．骨折移位有哪几种方式?
骨折移位方式有下列五种，临床上常合并存在。①成角移位：两骨折段之轴线交叉成 角项的方向称为向前、向后、向内或向外成角。②侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢端、脊椎按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。③缩短移位：骨折端或嵌插，骨的长度因而缩短。④分离移位：两骨折端互相分离，且骨的长度增加。⑤旋骨折端围绕骨之纵轴而旋转。
30．骨折有哪些常见的并发症?
(1)外伤性休克。(2)感染。(3)内脏损伤。(4)重要血管损伤。(5)缺血性肌挛缩。（6）脊髓损伤。(7)周围神经损伤。(8)脂肪栓塞。(9)坠积性肺炎。(10)褥疮。(11)尿路感染及结损伤性骨化(骨化性肌炎)。(13)创伤性关节炎。(14)关节僵硬。(15)缺血性骨坏死。（16）迟发性畸形。
31．骨折有何特征?
骨折的特征有：①畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端出现肢体形状改变，而产生畸形。②骨擦音：由于骨折断端相互触碰或摩擦而产生，一般查时用手触摸骨折处可感觉到。③异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现好像关一样屈曲旋转的不正常活动，又称假关节活动。
32．骨折的愈合过程大致区分为几个阶段?
骨折的愈合的过程就是“瘀去、新生、骨合”的过程，整个过程是持续的和渐进的，无明显界限，大致可分为血肿机化期，原始骨痂形成期和骨痂改造塑型期。 33．影响骨折愈合的因素有哪些?
影响骨折愈合的因素可分为全身和局部两个方面：
全身因素：①年龄：小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，老年人则较慢。②健康情况：身体强壮、气血旺盛、有利于骨折的愈合，气血虚弱或有慢性消耗性疾病，或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。