公路工程质量监督申请书

交质监表01

公路工程质量监督申请表

阿盟公路工程质量监督站:

工程已完成开工前各项准备工作。按照交通部《公路工程质量监督规定》和合同文件,现提供该工程概况和有关资料(见附件),申请办理工程质量监督手续,请予以办理。

附件一:工程概况表 附件二:有关资料

申请单位: (公章)

年 月 日

注:1.本申请书由工程项目建设单位或者项目法人在办理《施工许可证》前30日填写,一式两份送阿盟公路工程质量监督站办理监督手续。

2.附件二的有关资料为交通部《公路工程质量监督规定》和阿盟公路工程质量监督站所要求提供的资料与文件。

附件一:

工 程 概 况 表

工程名称 建设依据 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 计划开工日期 建设管理费 计划竣工日期 设计负责人 技术负责人 监理负责人 投资额 监理费 规建模设 填写内容:路线全长;新建;改建。 术工标程准技 填写内容:主要技术指标(公路等级,计算行车速度,路基、路面宽度,桥涵设计荷载)。 概工况程 填写内容: 工程名称;工程地点(包括主要控制点);工程概(预)算情况;征用土地数量;工程建设主要内容及工程数量(包括桥涵工程,防护工程,排水工程,路基土方,路基石方,沥青混凝土/碎石面层,标志,标线等);路面结构。 附件二:

从业单位及现场主要技术管理人员联系方式表

建 设 单 位 姓 名 监 理 单 位 姓 名 施 工 单 位 姓 名 备注:根据实际情况,此表可自行设计。 地 址 主 要 管 理 人 员 职 务 地 址 主 要 管 理 人 员 职 务 地 址 主 要 管 理 人 员 职 务 电 话 传 真 备注 现场 总部 联 系 电 话 电 话 联 系 电 话 电 话 联 系 电 话 传 真 传 真 现场 总部 现场 总部

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