工 业 危 险 废 物
申 报 登 记 表
单位名称（盖章）： 填报时间：
表1 工业危险废物产生单位基本情况表
单位名称/法人名称 单位负责人/法定代表人 单位地址 工业危险废物产生设施地址 所属行业 主要产品名称 （1） （2） （3） 年产量 执行： 未执行： 制定： 未制定： 执行： 未执行： 提供或委托： 未提供或委托： 产量单位 6．工业危险废物贮存设施数量（个） 7．工业危险废物利用设施数量（个） 8．工业危险废物处置设施数量（个） 9．危险废物转移联单执行情况 10．制定意外事故的防范措施和应急预案情况 11．执行申报登记制度情况 12.工业危险废物提供或委托外单位处理情况 13、联系人： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 14、声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。 单位负责人/法定代表人签名： 日 期： 年 月 日 (单位在此盖章)
表2 工业危险废物情况表
产生源：（1、生产形态：（1、产生工艺过程产生；2、固态；2、半量（吨事故过程产生；3、固态；3、液/年） 设备检修、清库过态；4、气态） 程产生等） 危险特性：（1、毒性；2、腐蚀性；3、易燃性；4、反应性；5、感染性） 序号 危险废物名称 危险废物代码 1 2 3 4 5 自行处置利用情况 序号 1 2 处置利用设施是否经过环境影响评价 处置利用设施是否通过“三同时”验收 处置方式（1、利用；2、贮存；自行处置3、焚烧；4、量（吨） 填埋；5、其他） 危险废物名称 危险废物代码 提供或委托外单位处置利用情况 处置方式（1、转移数利用；2、贮存；量（吨） 3、焚烧；4、填埋；5、其他） 序号 危险废物名称 危险废物代码 经营单经营许位名称 可证号 联系人 及电话 转移时间 利用处置数量（吨） 1 2 3 历年累计贮存数量（吨）： 其中：在符合《危险废物贮存污染控制标准》设施中的贮存数量（吨）： 说明：1、申报登记的时间范围：申报年度全年情况。
2、申报登记表格表包括工业危险废物产生单位基本情况表（表1）和工业危险废物情况表（表2），一式三份