重点青少年群体排查摸底工作调查表
基层统计单位：（社区居委会） 姓 名 民 族 家庭住址 性 别 户 籍 所在地 出生年月 健康状况 联系电话 家庭成员 □小学文化 □初中文化 □高中或中专文化 □其他 有何种 不良行为 学习状况 □未入学 □在 学 □不在学 □从未就业 □就业后自愿失业 □就业后非自愿失业 □其他 □已毕业 □未毕业 就业情况 是否有违法犯罪经历 □无 □曾行政处罚 □曾劳动教养 □曾刑事处罚 □不在学的社会闲散青少年 □无职业的社会闲散青少年 □有不良行为的青少年 □有严重不良行为的青少年 □受救助的流浪乞讨青少年 □服刑在教人员未成年子女 □在押青少年罪犯 □刑释解教青少年 □农村留守儿童□外来流动人口 □无生活来源 □流浪乞讨 □依靠亲戚朋友 □社会救助 □其它 □家庭经济困难 □家庭管教不力 □单亲家庭 □孤儿 □沉迷游戏娱乐场所 □结识社会不良青少年 □自身体力智力原因 □其它 所属类别 主要生活 来 源 形成现状 原 因 其它需要 说明的问题 参加排查 人员签名 年 月 日 备注：1、排查年龄范围在6周岁以上（含）25周岁以下（含）青少年； 2、内部调查资料，请勿对外公开。
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