精准脱贫入户问卷调查表A(已脱贫户)
第一部分进村入户调查问卷
1.您的学历 ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
2.您家户籍人口 人，其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人，具有劳动能力 人，其中常年在家务农 人，常年在外务工 人，家庭常住人口 人。
3.您家建档立卡时间是 年，脱贫时间是 年。
4.脱贫前，您家庭年人均纯收入 元，主要收入来源： （可多选，按重要性顺序填写）
①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他 5.你家脱贫前的主要致贫原因是 （请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）
①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他
6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？ （可多选，按重要性先后顺序填写）
①特色产业的发展增加了收入； ②外出务工； ③看病有保障； ④居住条件改善；
⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他 7.您家是否已能做到不愁吃？ ①是；②否；若否，问题是什么________ 8.您是否已能做到不愁穿？ ①是；②否；若否，问题是什么__________ 9.您家的房屋结构是 ①钢混；②砖混；③砖木； ④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他
您家房子是哪年修建的？ 年
您家住房是否属于危房？是；②否；若否，请具体说明____________________
10.您家是否有下列人员？ （可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人； ④无
若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是 ；
是否能负担得起其医疗费用？ ①是；②否；若否，是否享有大病救助？__________①是；②否。
[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎
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/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
11.您家是否有下列人员？ （可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生； ③义务教育阶段辍学生；④无。若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？ ①是；②否；若否，请具体说明 ；
若有选③，辍学原因是什么？ ①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）若；⑤其他 ； 12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些？ （可多选） ①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他 ；⑦无。
13.2016年您家家庭经营性收入 元（扣除生产成本），工资性收入 元，财产性收入 元，转移性收入 元合计：家庭纯收入元（请结合附表填写）
主要收入来源： （可多选，按重要性先后顺序填写）
①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠送；⑦政府提供的保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他 收入来源是否稳定？①是；②否；若否，请具体说明________________
2016年您家家庭总支出 元，主要用于 （可多选，按重要性先后顺序填写）。
①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他 其中，日常生活支出 元，医疗支出 元，教育支出 元。 合计：2016年您家人均纯收入 元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？ ①是；②否。
14.您家是否属于易地扶贫搬迁户？ ①是；②否。若是，
（1）您家的入住时间是 年，您家安置房的面积 ①30-60平方米；②61-80平方米；③81-100平方米；④100平方米以上。
（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？ ①是；②否。 （3）易地扶贫搬迁后您家地收入来源为（可多选，按重要性顺序填写）
①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金；④其他__________ （4）易地扶贫搬迁造成的负债 ①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上。
（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？ ①是；②否。 （6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？ ①是；②否。 （7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？ ①是；②否。
（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？ ①是；②否。若否，原因是_________________
15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：
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调研员（问卷调研员）判断是否为错退 ①是；②否。理由：_________
问卷调研员签字： ；联系电话：_____________
第二部分：农户对扶贫工作的认知调查
1.您家是否获得了帮扶措施？ ①是；②否。若否，获得了哪些帮扶措施？ （可多选）
①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明 ）；⑩其他
2.您对现有的帮扶方式是否满意？ ①满意；②不满意（理由是 ）
3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？ ①是；②否。 您村的驻村工作队是否住在村里？ ①是；②否。
您对驻村工作队工作到位情况是否满意？ ①满意；②不满意（理由是 ）
4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？__①是；②否。 2016年您家的帮扶责任人来您家的次数 ①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次及以上。
您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意？ ①满意；②不满意（理由是 ）
5.在政府的帮助下，您认为您家近一年以来哪些方面有改善？ （可多选） ①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他 ；⑥无改善。
6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？ （可多选）①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥其他 ；⑦无改善。
7.您对帮扶工作成效是否满意？ ①满意；②不满意（理由是 ）
8.您认为国家和地方政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？____ （限选四项，并按重要性排序）
①公共基础设施建设；②农业产业化发展；③促进劳动力转移就业；④教育培训；⑤生态环境保护；⑥提供资金帮扶；⑦提供市场销售渠道；⑧其他__________
9.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？ （多选，按重要性排序） ①资金支持；②劳动力技能培训；③住房改造；④医疗救助；⑤子女教育；⑥其他 。
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