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入院途径 治疗类别 入院日期时间 入院科别 住院情况 （9.5分） 入院病房 转科科别 出院日期时间 出院科别 出院病房 实际住院天数 门急诊中医诊断名称 门急诊诊断 （4分） 门急诊中医诊断编码 门急诊西医诊断名称 门急诊西医诊断编码 实施临床路径 使用医疗机构中药制中医诊疗 诊疗信息（53分） （7分） 剂 中医诊疗设备 中医诊疗技术 辨证施护 疾病名称 西医诊断 （3分） 疾病编码 入院病情 中医主病名称 中医主病编码 出院诊断 （14.5分） 损伤中毒中医诊断 （9分） 中医主证名称 中医主证编码 入院病情 外部原因 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是（有转科） 是（主要诊断为损伤或中毒） 1 1 1 1 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1 2 2 2 2 1 0.5 0.5 0.5 （1分） 疾病编码 病理诊断名称 病理诊断（1.5分） 手术与操作（5主要手术操作 病理诊断编码 病理号 手术/操作代码1 手术/操作名称1 是（送病理检查） 0.5 0.5 ⒈是（有手术操作） ⒉有多条手术操作时0.5 0.5 专业技术分享
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分） （5分） 手术/操作日期时间 手术级别 手术者签名 Ⅰ助签名 Ⅱ助签名 手术切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师签名 药物过敏 有无药物过敏 （1.5分） 过敏药物 尸检 （0.5分） 血型输 血反应 （1分） 死亡患者尸检 ABO血型代码 RhD血型代码 是 正确选择主要手术操作 0.5 0.5 0.5 0.5 是（手术操作有助手） 0.5 0.5 0.5 是（手术操作有麻醉） 0.5 是（有药物过敏） 1 0.5 0.5 0.5 是（住院输血） 0.5 1 0.5 1 0.5 0.5 是（颅脑损伤昏迷） 0.5 三级医院可由病区负责医师代签 1 1 1 1 1 1 是（住院死亡） 是 是 是（有明确接受医疗机构） 是（有再住院计划） 其他（7分） 离院方式 离院方式 （1.5分） 再住院计划 （1.5分） 颅脑损伤昏迷 （1分） 入院后昏迷时间 科主任签名 主任（副主任）医师拟接受医疗机构名称 出院31天内再住院标志 出院31天内再住院目的 入院前昏迷时间 诊疗信息（53分） 是 是 是 是 是 是 签名 （6分） 签名 主治医师签名 住院医师签名 责任护士签名 编码员签名
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