附件1
矿山土地复垦与地质环境保护治理方案
评审申请登记表 矿山企业名称 法人代表 矿 山 企 业 单位地址 矿山名称 采矿许可证 单位名称 法人代表 联系人 编 制 单 位 姓名 主 要 编 制 人 员 姓名 姓名 姓名 姓名 职称 职称 职称 职称 职称 联系电话 □新申请 □持有 □变更 （以上情况请选择一种并打“√”） 联系电话 专业 专业 专业 专业 专业 审 查 申 请 我单位按要求编制了 矿山土地复垦与地质环境保护治理方案（简称：方案）,并承诺按备案后的方案做好矿山土地复垦和地质环境保护治理工作。请予以评审。 申请单位:（矿山企业名称） （盖章） 联系人: 联系电话: 年 月 日 — 1 —
附件2
矿山土地复垦与地质环境保护治理承诺书
我单位承诺：
一、严格按照批准备案的《 矿山土地复垦与地质环境保护治理方案》，严格履行土地复垦和矿山地质环境恢复治理义务，做好土地复垦与矿山地质环境保护治理工作。
二、依照核定的土地复垦费、矿山地质环境恢复治理保证金数额，按时足额存储土地复垦费、矿山地质环境恢复治理保证金。
责任单位（采矿权人）： （盖章） 责任人（法人代表）签字： 联系人: 联系电话:
年 月 日
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附件3
矿山土地复垦与地质环境保护治理方案
备 案 表 方案名称 矿山企业名称 编制单位名称 专 家 评 审 意专家组组长签名: 年 月 日 见 姓名 专家组名单 职 称 专业 电话 签名 — 3 —