病历书写基本规范
门（急）诊病历书写规范
一、门（急）诊病历基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：
（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
（二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明
（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。
（五）治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
（六）医师签名：应当签全名，书写工整规范、字迹清晰。 四、续页内容说明
（一）首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，基本内容同首页记录。
（二）复诊记录：指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同；专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
（三）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点i己录上次检查后送回的报告单结果，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断尤变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
（四）护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，?见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
（五）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
③临床试验性检查和治疗；
④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
（六）知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝行XX检查（或治疗）”，要求患者或者代理人签名，然后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本”登记。