病历书写基本规范

病历书写基本规范

门(急)诊病历书写规范

一、门(急)诊病历基本要求

1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门(急)诊病历基本内容包括:门(急)诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时,应当按照规范要求改正,并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明:

(一)患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

(二)“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括:有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明

(一)新病历首次就诊时,可由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时,应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的,应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

(三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。

(四)初步诊断意见:指医师根据患者病史,,体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”、“待诊”字样。

(五)治疗意见:指医师根据患者病史,体检结果,诊疗经过,及所做初步诊断,决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

(六)医师签名:应当签全名,书写工整规范、字迹清晰。 四、续页内容说明

(一)首诊记录:主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊,基本内容同首页记录。

(二)复诊记录:指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同;专科就诊,记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

(三)同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点i己录上次检查后送回的报告单结果,病情变化、药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断尤变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者,经三次复诊后,尽可能作出明确诊断。

(四)护理文书:病历由医疗机构保管的,护理记录单列,?见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的,护理记录在门(急)诊病历续页中书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。

(五)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

①有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

②由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

③临床试验性检查和治疗;

④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

(六)知情同意书:可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上,如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行XX检查(或治疗)”,要求患者或者代理人签名,然后书写处理意见。同时应在“门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本”登记。

联系客服:779662525#qq.com(#替换为@) 苏ICP备20003344号-4