姓 名 民 族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 林伟 汉 性 别 职 务 男 总经理 湛江市赤坎区寸金路30号21幢101房 身份证 0759-3164244 证件号 移动电话 440802197309300010 13802821082 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 6
食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表
人员分类 姓名 林伟 食品安全管理人员 杨绮毅 食品安全专业技术人员 性别 学历 户籍登记住址 广东省湛江市赤坎区寸金路30号21幢101房 证件 类型 身份证 身份证 10 证件号 4408021973093000职务 总经理 联系电话 13802821082 13326508822 任免单位 湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司 男 大专 女 大专 广东省湛江市赤坎区南方二横路41号 部门主管 湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司 440802197504030423 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 备 注 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 2017年03月30日 7
从业人员情况登记表
序号 1 姓名 林伟 杨绮毅 杨绮璐 性别 民证件户籍登记住址 族 类型 广东省湛江市赤身份男 汉 坎区寸金路30号证 21幢101房 广东省湛江市赤
证件号 440802197309300010 职务 总联系电话 任免单位 湛江市赤坎百年雄润贸易有限公司 湛江市赤坎百经13802821082 理 岗位 1604200090 管理 健康证编号 管发证 单位 湛江市疾病预防控制中心 2 3 女 汉 坎区南方二横路41号 广东省湛江市赤身份证 身份证 440802197504030423 440802198001260424 主管 主管 湛江市疾病预防控制中心 湛江市疾病预防控制中心 13326508822 年雄润贸易有1604200042 理 限公司 湛江市赤坎百 管女 汉 坎区南方二横路41号 13553533968 年雄润贸易有1604200175 理 限公司 8
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备： 序号 设备名称 数量 位置 备注 1 垫板 20块 一楼 2 货架 2个 一楼 3 台秤 2台 一楼 4 不锈钢手推车 3辆 一楼 5 捕鼠笼 1个 一楼 6 声波灭鼠器 1个 一楼 7 洗手池 1个 一楼 8 拖把 1个 一楼 9 扫把 1个 一楼 10 水桶 1个 一楼 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 2017年03月30日
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委托书
兹委托 （代表或代理人姓名）向湛江市食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其
本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
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