施工单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写）
电梯施工自检报告
使用单位名称：设 备 代 码：设 备 类 别：设 备 品 种：设 备 型 式：施 工 类 别：自 检 日 期：
曳引与强制驱动电梯
□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯
□强制驱动载货电梯 □ 有机房 □无机房
□ 安装 □改造 □重大修理
**********公司
注意事项
1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）及《 电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大修理的自行检查；
2、安装按本报告序号1到79项目进行检验；重大修理或改造按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“▲”的项目及序号80到88的项目进行检验； 3、符号表示：“√”表示“符合” ；“×”表示“不符合” ； “/”表示“无此项”；
4、检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”； 结论栏只能填“合格” 、“不合格” 、“/” ，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”；
5、对于允许按照GB 7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验；
6、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含1、2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
曳引与强制驱动电梯施工自检报告
制造单位名称 最近一次 改造单位 产品编号 施工单位许可 证明文件编号 安装地点 维护保养单位名称 安全管理人员 或联系人 额定载重量 层站门数 驱动主机 型号 设备 技术 参数 及 设备 基本 信息 深度： mm 轿厢规格 宽度： mm 控制屏型号 轿厢限速器型号 对重限速器型号 限速器校验日期 kg 层 站 门 ： 曳制造日期 最近一次 改造日期 型 号 使用登记证编号 单位内编号 应急救援电话 联系电话 额定速度 控制方式 驱动主机编号 控制屏编号 轿厢限速器编号 对重限速器编号 曳引绳（带）根数 曳引绳直径/ m/s 曳 引 比 开门方向 □中分□旁开□垂直滑动 引机 钢带尺寸 mm 曳引轮节径 型 号 电 动 机 功 率 同步转速 额定电流 kW r/min A ? mm mm 开门宽度 检验 1、绝缘电阻测量仪 2、钳形电流表 3、转速表 4、秒表 5、照度计 仪器 6、卷尺 7、钢直尺 8、塞尺 9、磁力线锤 该电梯经自检，符合《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》自检结论 （TSG7001-2009）及《 电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，试运行正常，结论:合 格。 自检员签字： 整机制造单位确认结论：合 格 批准人签字： 年 月 日 （施工单位公章或检验专用章）
年 月 日 (整机制造单位公章或检验专用章) 第 1 页 共 18页