第六篇 血液系统疾病 第十一章 浆细胞病
【学习纲要】
1. 掌握多发性骨髓瘤的的临床表现。
2. 掌握多发性骨髓瘤诊断、鉴别诊断及Bataille分期。
3. 掌握多发性骨髓的实验室检查的异常改变和骨骼X线改变。 4.了解多发性骨髓的发病机制、病理生理及其治疗。 5.了解浆细胞病的概念和分类。 【思考题】
1.多发性骨髓瘤引起出血的原因有哪些？
2.多发性骨髓瘤引起肾功能损害的机制是什么？ 3.多发性骨髓瘤诊断依据有哪些？
4.Bataille分期依据的指标是什么？为什么？是如何分期的？ 5.多发性骨髓骨骼X线有哪些改变？ 6.什么是POEMS综合征？ 【多选题】 A3型题
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女性，50岁。不规则发热伴腰痛4个月就诊。化验：Hb 72g/l，WBC 5.6×10/l，分类中见4%浆细胞，尿蛋白（+++），尿本周蛋白（+），白蛋白35g/l，球蛋白24g/l，β2微球蛋白6.3g/l，蛋白电泳未见M带，IgG 6.0g/l，IgA1.0g/l， IgM0.5g/l， IgD0.01g/l。骨髓涂片原浆细胞加幼浆细胞占32%，胸腰椎摄片见多发性溶骨性破坏。诊断为多发性骨髓瘤。 7.该例多发性骨髓瘤免疫分型是哪一种？ A. IgG型； B. IgA型； C. IgD型； D. 轻链型； E. 不分泌型。
8.其 Bataille分期属于哪一期？ A. Ⅰ期； B. Ⅲ期； C. Ⅴ期； D. Ⅳ期； E. Ⅱ期。 A2型题
9.下列哪一项不是引起多发性骨髓瘤患者出血的原因： A. 血管壁损伤； B. 血小板数量减少； C. 纤溶亢进；
D. 凝血因子Ⅷ的活性降低； E. 纤维蛋白多聚化障碍。 【参考答案】 1.出血的原因有：（1）血小板减少，和因M蛋白包裹血小板而影响血小板功能；（2）凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白还可直接影响因子Ⅷ的活性；（3）血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性对血管壁的直接损伤。 2.肾功能损害的机制是：（1）游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；（2）高血钙引起多尿，以致少尿：（3）尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病。
3.诊断多发性骨髓瘤的主要依据为：（1）骨髓中浆细胞＞15%，且有形态异常；（2）血清中有大量的M蛋白（IgG＞35g/l，IgA＞20g/l， IgM＞15g/l， IgD＞2g/l， IgE＞2g/l）或尿中本周蛋白＞1g/24h；（3）溶骨性病变或广泛的骨质疏松。诊断IgM型时一定要具备3项，仅（1）、（3）有两项属不分泌型；仅（1）、（2）有两项者，须除外反应性浆细胞增多症
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及意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。
4.Bataille分期依据的指标是血清β2微球蛋白水平和血清白蛋白浓度。因为前者与骨髓浆细胞总数密切相关，后者与骨髓瘤细胞生长因子IL-6的活性呈负相关。Bataille分期如下：（1）Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0g/l，血清白蛋白＞30g/l；（2）Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0g/l血清白蛋白＞30g/l；（3）Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0g/l血清白蛋白＜30g/l。
5.多发性骨髓骨骼X线有以下三种改变：（1）早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨：（2）典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性改变，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处：（3）病理性骨折：常发生于肋骨、脊柱、胸骨。
6.POEMS综合征是指多发性骨髓瘤患者同时有多发性神经病变（P）、器官肿大（O）、内分泌病（E）、单株免疫球蛋白血症（M）和皮肤改变（S）。 7.D 8.E 9.C 【多选题题解】 7．（D）多发性骨髓瘤根据血、尿免疫电泳可分为IgG型，IgA型， IgM型， IgD型， IgE型，不分泌型及轻链型。本例骨髓涂片中原浆及幼浆细胞占32%，骨骼摄片见多发性溶骨性破坏，故符合多发性骨髓瘤。但本例特点为血清中IgG、IgA、 IgM和IgD均在正常范围内，即血中无M蛋白，但尿中本周蛋白（+），表示尿中有轻链蛋白，故符合轻链型骨髓瘤诊断。 8.（E）本例患者血清白蛋白35g/l（＞30g/l；），β2微球蛋白6.3g/l（＞6.0g/l）。故属于Bataille分期中的Ⅱ期。 9．（C）多发性骨髓瘤引起出血的原因主要有：血小板减少；因M蛋白包裹血小板、结合纤维蛋白单体及因子Ⅷ而影响血小板功能、纤维蛋白多聚化及因子Ⅷ的活性；高免疫球蛋白血症和淀粉样变性对血管壁的直接损伤。但与纤溶亢进无关。
第十二章 恶性组织细胞病
【学习纲要】
1． 掌握恶性组织细胞病主要病理改变。 2． 掌握诊断恶性组织细胞病的主要依据。 3．了解恶性组织细胞病临床表现。 【思考题】
1． 恶性组织细胞病的主要病理改变是什么？ 2． 诊断恶性组织细胞病的主要依据有哪些？ 【多选题】 A3型题
男性，26岁。高热、衰竭伴腹胀12天。肝肋下4cm，质中，轻度压痛，脾肋下7cm。血红蛋白9g/dl，白细胞2400/ul，中性39%，嗜酸性4%，淋巴57%，血小板8.2万/ul。骨髓红系、粒系和巨核细胞无明显异常，多形性的异常组织细胞及多核巨组织细胞占15%，并可见吞噬血细胞的组织细胞，NAP减低。血AFP测定阴性，肥达氏反应阴性。 3.本病例最可能的诊断是下列一种疾病？ A.粒细胞缺乏症； B.恶性组织细胞病； C.急性白血病；
D.反应性组织细胞增多症； E. 再生障碍性贫血。 【参考答案】
1． 异常组织细胞在多器官的浸润。 2． 主要依据有：（1）临床持续不规则发热，以高热为主，伴有进行性全身衰竭，肝脾和淋巴结进行性肿大，可伴有黄疸、
出血、皮肤损害和浆膜腔积液等。（2）进行性全血细胞减少，个别患者外周血中有异常组织细胞，或不典型的单核细胞。（3）骨髓涂片发现多种形态的异常组织细胞。（4）骨髓或肝脾、淋巴结或其他侵犯组织的病理切片中可见异常组织细胞浸润。（5）排除反应性组织细胞增多症。 3． B
【多选题题解】
3.（B）患者高热、衰竭，肝脾肿大，全血细胞减少；骨髓检查红系、粒系和巨核细胞无明显异常，而见到异常组织细胞及多核巨组织细胞，NAP减低，故较符合恶性组织细胞病。
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第十三章 骨髓增生性疾病
【学习纲要】
1. 掌握真性红细胞增多症的诊断标准。 2. 掌握各类红细胞增多症的鉴别要点。
3. 了解各类骨髓增生性疾病的临床表现和治疗。
4. 了解原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维化症的诊断。 【思考题】
1. 血或尿红细胞生成素水平测定对鉴别红细胞增多症有什么意义？ 2. 常见的继发性红细胞增多症有哪些原因？ 3. 真性红细胞增多症的病程分期如何？
4. 引起继发性血小板增多的常见原因有哪些？ 5. 引起继发性骨髓纤维化常见原因有哪些？ 【多选题】 A1型题
6. 那种疾病骨髓穿刺时易发生“干抽”？ A.再生障碍性贫血； B.骨髓纤维化； C.巨幼细胞性贫血； D.脾功能亢进； E.急性白血病。 A3型题
男性，55岁。乏力、纳差、左上腹饱胀感1年余来诊。体检：消瘦，胸骨无压痛，肝肋下未扪及，脾肋下8cm，移动
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性浊音（-）。化验：Hb 72g/l，WBC23×10/l，血小板96×10/l，外周血涂片有中、晚幼粒细胞及晚幼红细胞。成熟红细胞大小不一，部分呈泪滴状，骨髓穿刺干抽，中性粒细胞碱性磷酸酶染色阳性率56%，积分162分。 7．本例最可能的诊断是： A.慢性粒细胞白血病； B.骨髓转移癌；
C.原发性骨髓纤维化； D.骨髓增生异常综合症； E.急性白血病。
8. 为明确诊断，首选的检查是： A.Ph染色体检查； B.换部位骨髓穿刺；
C.骨髓活检加苏木精-伊红染色； D.骨髓活检加银染色； E.骨骼X线摄片。
男性，55岁。纳差、乏力、消瘦半年就诊。体检：面部暗红色，肝肋下1cm，脾肋下4.5cm，质硬无压痛。化验：Hb 195g/l，
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WBC16.2×10/l，血小板450×10/l，红细胞压积60%。骨髓涂片增生明显活跃，粒、红、巨三系均增生，细胞形态无异常。诊断为骨髓增生性疾病。 8. 患者最可能的诊断是： A.慢性粒细胞白血病； B.骨髓增生异常综合症； C.原发性骨髓纤维化； D.真性红细胞增多症； E.原发性血小板增多症。
9. 下列何项检查最有助于诊断： A.染色体核型分析； B.维生素B12含量测定；
C.中性粒细胞碱性磷酸酶染色；
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