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个案护理报告书写及其例子
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个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己这一辈子都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容 （一）报告封面
报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献
. 文题 选题恰当，文题一般不超过字。 . 作者 包括姓名，如“李芳”。
. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过。②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史。③治疗护理过程及其效果。
. 护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
. 护理思想到 汇总报告该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响。也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
. 参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表
成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。 二、个案护理报告打印要求
论文封面及文稿一律大开纸（规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距倍。
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（一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印 （二） 报告前置部分
、文题项 用号黑体字打印报告题目。 、作者项 用号楷体字打印 （三）报告正文部分
、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理思想到等用号黑体字打印。 、小段落标题 用号黑体字打印。 、正文内容 用号宋体字打印。 （四）报告后置部分
、“参考文献” 标题用号黑体字打印，著录的参考文献目录用小号楷体字打印。 、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项
（一） 报告字数 报告总字数一般在—字,其中病例介绍字左右，护理措施约字左右，护理思想到至少字以上。
（二） 完成进度 护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。
（三） 不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。 （四） 个案护理报告不合格者不能毕业。
案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理思想到
李 芳
一、病例介绍
患者，男性，岁，因“发作性颈部发紧年余，加重伴胸闷小时”于年月日：抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
患者小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。入院体查：体温℃，脉搏次，呼吸次，血压。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、导联段抬高，宽而
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深的波，波倒置。化验室结果示： 计数万×，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，反应蛋白增高持续周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后小时升高。升高，起病后小时升高，天后下降至正常。患者既往患糖尿病年，高血压病年，高脂血症年，均规律服用药物控制于正常范围内。吸烟年，每日支，已戒烟年。无冠心病家族史。
年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图()提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉()置入支架枚。个月后择期再次经皮冠脉介入治疗()，于左前降支()开口及中段狭窄处各置入支架枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧—天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功，天后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。
二、 护理措施
（一） 心理护理急性下壁心肌梗塞时胸痛程度异常剧烈，往往使患者产生濒死感，由此而引起患者的恐惧。心肌坏死大大削弱了患者的心脏功能、活动耐力和自理能力，使患者易产生焦虑情绪，疼痛时专人陪护，安慰鼓励患者，做好必要的解释，给予心理支持，消除患者的紧张焦虑和恐惧，稳定情绪。尤其做好患者家属和陪护的心理护理，取得家人的理解和配合，确保早日康复。
（二） 一般护理
、饮食护理饮食清淡低胆固醇、少盐、易消化，少食多餐，起病小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后逐步过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。为了保持口腔清洁，预防口腔感染，每日进行口腔护理两次。
、活动与休息 因心肌缺血坏死，发病小时内绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静及情绪稳定，改变体位宜缓慢，并告诉患者及家属这样做的追求是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息进度。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第～天后可室内行走、室外走廊散步。
患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为度。若活动时心率比安静时心率增加～次／分钟或～次／分钟（服用 β受体阻滞剂后），血压降低～以上或血
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