南昌大学抚州医学院附属口腔医院口腔体检表 日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 民族 联系方式手机或电话号码 联系地址 影像检查
1、Cbct【 】2、全景片【 】3、小牙片【 】 额面外科
1、囊肿【 】2、肿瘤诊断及鉴别诊断【 】3、外伤【 】4、多生齿【 】5、阻生埋伏牙定位
牙体牙髓科
1、牙折裂【 】2、异行根管治疗【 】
正畸科
1、骨埋伏牙【 】2、影像测量【 】3、正畸后牙根吸收情况【 】 颞颌关节
1、髁突磨损【 】2、外伤【 】3、肿瘤【 】
种植科
1、测量分析种植部位牙槽骨高【 】2、宽度【 】及骨组织量，上颌窦底及以下下颌神经管位置【 】
牙周科
1、健康 【 】 2、出血【 】 3、牙石【 】
4、牙周深度≤3mm 【 】 4～5mm 【 】 ＞6mm 【 】 5、牙齿松动度 Ⅰ【 】 Ⅱ 【 】 Ⅲ 【 】 6、其他的【 】
1、无 龋【 】 2、龋齿【 】 3、已充填无龋【 】 4、已充填有龋【 】
5、因龋失牙【 】 6、因其他原因失牙【 】 7、因龋牙髓治疗【 】 8、楔状缺损【 】 9、因楔状缺损牙髓治疗【 】 10、牙外伤 【 】（是否训练引起 【 】） 11、有修复体治疗 【 】 12、其他的 【 】小结： ◆其他口腔情况 1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【 】 2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【 】
3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等） 【 】 4、有颞颌关节疼痛、弹响等 【 】
5、有急需处理的疼痛、感染等 【 】 6、其他的 【 】
◆个人口腔卫生习惯
刷牙次数日期 次／天 每次刷牙时间日期 min 频率 次／年 饭后是否漱 【 】是 【 】否 是否定期洁治 是【 】 否【 】 ◆口腔颌面检查
1、 口腔颌面正常【 】 2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【 】
3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【 】 4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【 】 5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【 】 6、上下唇畸形 【 】
7、淋巴结肿大（头、颈）【 】 8、颌面部其他肿块 【 】 9、其他的【 】 ◆口腔粘膜 1、无 异 常【 】 2、口腔癌【 】 3、白斑 【 】
4、扁平苔廯【 】 5、溃 疡【 】 6、急性坏死性龈炎【 】 位置：1、唇红缘【 】 2、口 角【 】 3、唇 【 】 4、前庭沟【 】 5、口底【 】
6、舌 【 】 7、硬软腭【 】 8、牙龈【 】 9、其他的【 】
医师签字：