北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单

单位名称：（盖章）社会保险登记证号：缴费区（县）：单位：元、角、分门（急）诊费用序号患者姓名医疗保险手册号公民身份号码就诊医院名称合计（1） 1 2 3 4 5 6 小计（2）本埠（3）外埠（4）小计（5）住院费用本埠（6）外埠（7）单据数（张） 7 本页合计合计联系电话：填报人：年月日

注：1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。

2、( 1 ) = ( 2 ) + ( 5 ) , ( 2 ) = ( 3 ) + ( 4 ) , ( 5 ) = ( 6 ) + ( 7 ) 第页，共页